顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷和誤診分析

王 斌,趙軍波,周文燕

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 (CVST)屬于缺血性腦血管病,其發(fā)病隱襲,呈急性或亞急性起病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,無(wú)特異性,故臨床診斷較困難,誤診率較高,可達(dá) 50%[1]。頭顱 CT在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成急性期可能是正常的,但幾天之后出現(xiàn)直接或間接征象[2],近年來(lái),隨著檢查技術(shù)的改善,目前頭顱 MRI結(jié)合 MRV可做出診斷,使治愈率明顯提高,死亡率有所下降,本文報(bào)道 2006—2009年來(lái)收治的 15例靜脈竇血栓形成患者的診治及轉(zhuǎn)歸情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 15例患者,男 4例,女 11例,年齡25～50歲,平均年齡 35.4歲。

1.2 病因 女性中有 2例有明確的口服避孕藥史,6例為產(chǎn)后患者,1例有缺鐵性貧血病史,2例有中耳炎病史,男性患者中 1例有中耳炎病史,1例有頭部創(chuàng)傷史,1例紅細(xì)胞增多癥,1例病因不明確。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者就診時(shí)間均為發(fā)病后 1～15d,患者均以亞急性頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、失明及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn),其中 14例有頭痛、頭暈,14例有視盤(pán)水腫,8例有視力下降,2例有意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作 4例,偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙 6例,發(fā)熱 2例。

1.4 誤診分析 早期 5例診斷不明確,2例為腦梗死,1例為顱內(nèi)占位,1例為腦出血,1例為血管性頭痛。15例中有 3例因視力下降先于眼科就診。

1.5 輔助資料 血常規(guī)檢查其中 2例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,1例紅細(xì)胞增多,其余均在正常范圍內(nèi)。腦脊液檢查:其中 7例行腦脊液檢查均有壓力增高,腦脊液生化正常,常規(guī) 6例正常,1例可見(jiàn)少量紅細(xì)胞,白細(xì)胞正常。眼底檢查 14例有眼底改變。15例均經(jīng)頭顱 CT、頭顱磁共振成像 (MRI)、磁共振血管成像 (MRA)及必要時(shí)行 DSA檢查明確診斷。頭顱 CT示 5例頭顱 CT早期無(wú)明顯異常,2例可見(jiàn) Delte征,1例有腦積水表現(xiàn),7例可見(jiàn)頂葉或枕葉低密度灶,有 2例伴滲血,頭顱 MRI及 MRV示:13例示靜脈竇血栓形成改變,其中上矢狀竇 6例,橫竇3例,橫竇、乙狀竇 2例,上矢狀竇、橫竇 1例,上矢狀竇、乙狀竇 1例,其中 3例伴出血,另 2例經(jīng)DSA證實(shí)為靜脈竇血栓形成。

2 結(jié)果

15例經(jīng)溶栓、抗凝、脫水降顱壓、抗感染及其他對(duì)癥治療后 1例惡化,其余14例均有好轉(zhuǎn),3個(gè)月后,6例復(fù)查頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常,2例復(fù)查腰椎穿刺術(shù)壓力正常,1例復(fù)查DSA示靜脈竇再通但上矢狀竇顯影欠佳,5例復(fù)查頭顱 MRV靜脈竇顯影正常。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 (CVST)是缺血性腦血管疾病中的一種特殊類(lèi)型,臨床癥狀和體征早期多不典型且變化多端,主要為顱內(nèi)壓增高和腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)。約 70%～75%的患者以頭痛為首發(fā)癥狀,約 20%～40%的患者只表現(xiàn)為良性顱內(nèi)壓增高,任何年齡均可發(fā)生,平均發(fā)病年齡為 37～38歲。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣無(wú)特異性,病死率較高。近年來(lái),由于 MRI、MRV、DSA等技術(shù)的普及應(yīng)用,該病的診斷率不斷提高。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的發(fā)病機(jī)制:顱內(nèi)靜脈竇系由硬腦膜的骨膜層和腦膜層在特定部位相互分離而形成的腔隙,與腦靜脈同屬于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng),收集腦淺層及深層靜脈的血流。靜脈竇內(nèi)無(wú)靜脈瓣,且血流緩慢,當(dāng)血栓使靜脈竇完全閉塞或部分阻塞,大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下靜脈回流障礙,導(dǎo)致腦組織淤血水腫,顱內(nèi)壓升高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有三方面因素促成靜脈竇血栓的發(fā)展:血凝固性增強(qiáng)、血液淤滯、血管壁異常。CVST的病因分為感染性和非感染性,感染性多為顏面部,如中耳乳突炎、副鼻竇炎、牙周膿腫等;非感染性因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、腫瘤以及各種系統(tǒng)性疾病等是主要的病因。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn):(1)臨床表現(xiàn)本病可表現(xiàn)為亞急性頭痛,進(jìn)行性加重,伴惡心、嘔吐、視盤(pán)水腫、視力減退及外展神經(jīng)麻痹等高顱壓表現(xiàn),易誤診為良性高顱壓。在男性和消瘦的女性良性高顱壓患者中,有 1/4是由于顱內(nèi)靜脈竇血栓所致[3],本次15例中有14例有頭痛及視盤(pán)水腫;(2)該病還可表現(xiàn)為急性頭痛起病,腰穿腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)偏高,易誤診為腦炎、出血;(3)亦可表現(xiàn)為慢性頭痛、嘔吐、局限性神經(jīng)功能缺失等癥狀,易誤診為顱內(nèi)腫瘤等占位性病變。(4)MRI或 MRA為臨床上首選檢查方法,DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),敏感性高,診斷準(zhǔn)確率可達(dá) 75% ～100%;(5)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液、神經(jīng)影像學(xué)檢查綜合分析診斷。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成因臨床癥狀、體征無(wú)特異性,在臨床上易誤診或漏診,原因如下:(1)病因復(fù)雜,臨床癥狀、體征無(wú)特異性;(2)醫(yī)生往往僅考慮到腦部腫瘤、出血、炎癥等,而未考慮到本病;(3)臨床上多急診行 CT檢查,頭顱CT表現(xiàn)大約 20%患者頭顱 CT掃描時(shí)是正常的,且缺乏特異性表現(xiàn),陽(yáng)性率低,主要表現(xiàn)高密度三角征、流空三角征及腦縮小。(4)基層醫(yī)院 MRI或 MRA不普及,醫(yī)生對(duì) CVST的臨床表現(xiàn)和診查技術(shù)了解較少。由于該病起病多為視盤(pán)水腫,眼科醫(yī)生易誤診為視神經(jīng)炎及缺血性視乳頭病變,因此對(duì)伴頭痛并逐漸加重的視盤(pán)水腫患者,即使頭顱 CT未見(jiàn)異常,也應(yīng)常規(guī)神經(jīng)科會(huì)診。臨床上要與腦梗死、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦炎相鑒別,海綿竇血栓形成時(shí)眼科要與眶蜂窩織炎、頸動(dòng)脈海綿竇瘺相鑒別。

一旦確診,應(yīng)盡早治療,目前抗凝和溶栓治療已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn),可以明顯改善臨床癥狀,預(yù)防血栓的擴(kuò)展,并可使側(cè)支循環(huán)建立,故目前肝素是治療的一線藥物,采用皮下注射低分子肝素對(duì)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成來(lái)說(shuō)更有效更安全[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了局部溶栓治療,即股靜脈穿刺,微導(dǎo)管在局部注射尿激酶或 rtPA治療[5]。對(duì)于感染性或其他病因所致,主要以抗炎及對(duì)癥治療為主,療程要足,另外輔以脫水,激素,活血化瘀等治療。另外,應(yīng)避免各種危險(xiǎn)因素,如長(zhǎng)期口服避孕藥,避免脫水等,對(duì)于明確診斷的患者,經(jīng)積極治療,大多療效較好,因本病的誤診率極高,如因此導(dǎo)致延誤治療,則預(yù)后不佳,因此,本病的診斷至關(guān)重要,要引起各科接診醫(yī)師的警惕。

1 李存江,王桂紅,王擁軍,等.腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療 [J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,2002,35(2):65-67.

2 王擁軍.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展 [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004.

3 蔣雨平.臨床神經(jīng)疾病學(xué) [M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.

4 陳娟,陳玉萍,魏東寧,等.歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟腦靜脈及靜脈竇血栓形成治療指南 [J].中國(guó)卒中雜志,2007,2(9):774-778.

5 Soleau SW,Schm idt R,Stevens S,et al.Extensive experience with dural sinus thrombosis[J].Neurosurgery,2003,52:534-542.