保險公司健康險經(jīng)營現(xiàn)狀

□文/李朝赟 胡 丹

一、我國商業(yè)健康險發(fā)展中存在的問題及原因分析

（一）我國商業(yè)健康險發(fā)展存在的問題。健康保險是指為了人類健康提供保障的保險，是以人的身體作為標的，在被保險人因疾病或意外事故所致醫(yī)療費用的支出或收入損失時，保險人承擔責任的一種人身險。隨著我國國民生活水平的提高和醫(yī)療費用的快速增長，人們對于健康險的需求越來越大。另外，我國社會醫(yī)療保障體制改革的加快，也為商業(yè)健康險提供了更為廣闊的發(fā)展空間。但由于受多種因素的制約，我國商業(yè)健康險發(fā)展情況并不理想。

一是總體業(yè)務規(guī)模不大，保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直很低。在國際上比較成熟的保險市場中，健康險保費收入占總保費的比例通常在30%左右。而在我國，2006年健康險保費收入376.9億元，占2006年人身險保費收入的7.1%；2007年健康險的保費收入超過384億元，僅占到2007年人身險保費收入的7.62%。

二是健康險賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計，在經(jīng)營健康險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%。加上代理費用和管理費用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。

（二）原因分析

1、專業(yè)化程度低。從2005年開始，保監(jiān)會批復了人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康4家專業(yè)健康險公司。通過兩年多的發(fā)展，專業(yè)健康險公司的保費收入在整個健康險保費的占比中還是很低。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年國內健康險的保費收入384.2億元中，4家健康險公司的貢獻占比不到10%。2006年國內健康險的保費收入為376.9億元，其中4家專業(yè)健康險公司的貢獻僅占2.7%。

由于健康險專業(yè)化經(jīng)營目前屬于初創(chuàng)時期，專業(yè)健康險公司群體進入市場的時間比較短，在經(jīng)營模式上仍處在探索階段。另外，健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù)，對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，而懂醫(yī)學技術的管理人員和銷售隊伍在業(yè)界相當匱乏，使得核保核賠能力和風險識別能力較差，從而影響了健康險業(yè)務的推廣。

2、健康險產(chǎn)品相對單一。目前，我國商業(yè)保險市場中的健康險險種超過300個，但主要為重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，并且這些產(chǎn)品差異性不大。相比之下，存在極大需求的高額醫(yī)療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務保險險種基本上仍是空白，同一險種的條款也相差無幾。對于需求日益強烈的市場而言，保險公司所提供的健康險產(chǎn)品明顯過于單一。

3、醫(yī)療環(huán)境不規(guī)范，外部環(huán)境有待改善。在現(xiàn)行的管理體制下，我國的醫(yī)療服務體系內部缺乏有效的市場競爭，即在醫(yī)藥不分的前提下，醫(yī)院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構補償機制不到位的情況下，醫(yī)療機構不僅缺乏主觀控制醫(yī)療成本的意識，反而在一定程度上濫用醫(yī)療服務資源；另外，保險公司和醫(yī)院、醫(yī)生之間缺乏直接緊密的經(jīng)濟聯(lián)系，不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為。

二、關于保險公司健康險經(jīng)營的幾點建議

（一）大力推動專業(yè)化經(jīng)營。專業(yè)化經(jīng)營是中國商業(yè)健康險發(fā)展的必由之路，成立專業(yè)的健康險公司是專業(yè)化進程中良好的嘗試。但是，相對于傳統(tǒng)經(jīng)營健康險業(yè)務的壽險公司和經(jīng)營健康險業(yè)務的財險公司，專業(yè)健康險公司由于沒有大量的代理人展業(yè)和相對成熟的多渠道銷售，業(yè)務拓展情況不甚理想。這說明，組織形式的專業(yè)化并不代表健康險已經(jīng)實現(xiàn)了專業(yè)化。實現(xiàn)健康險專業(yè)化的道路任重道遠，需要提升專業(yè)化技術水平，建立專業(yè)化的核保、核賠和精算體系。

（二）加快險種的創(chuàng)新和差異化。健康險產(chǎn)品的被接受度決定著健康險業(yè)務的發(fā)展水平。保險公司應該采取有力措施，不斷提高產(chǎn)品的創(chuàng)新和差異化水平，吸引和贏得客戶。以往健康險往往僅作為保險公司經(jīng)營主業(yè)的附加險進行銷售，沒有在針對不同客戶進行細分的基礎上開發(fā)產(chǎn)品和提供服務。作為健康險市場主體，保險公司應該按照收入、年齡、性別、地區(qū)等因素對市場進行多方面細分，準確定位目標客戶群，提供具有創(chuàng)新性的、切合特定市場需求的產(chǎn)品和服務。充分借鑒國際先進經(jīng)驗，確立在新興市場的主導地位。

（三）實施健康管理，推行管理式醫(yī)療模式。通過健康管理，逐步推行管理式醫(yī)療模式，對于促進銷售、提供服務、控制風險、增加盈利都具有重要意義。健康管理服務項目包括健康咨詢、健康檔案、綠色通道、慢性病管理等，通過這些服務可以有效地吸引和留住客戶。另外，經(jīng)營健康險的保險公司應與醫(yī)療機構之間建立利益分享、風險共擔機制，構建醫(yī)療服務提供者網(wǎng)絡，以服務客戶、控制風險為目標，開辟新型合作領域，拓展新型合作內容。伴隨著客戶數(shù)量和精算數(shù)據(jù)的逐漸積累，可以引入管理式醫(yī)療的核心內容，包括引導客戶在網(wǎng)絡醫(yī)院就醫(yī)，建立雙向轉診制度，推行單病種付費、總額預付、按人頭付費等付費方式，最終實現(xiàn)醫(yī)療費用和風險的有效控制。

[1]王心果.我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀分析及發(fā)展建議[J].商業(yè)文化·學術探討，2007.9.

[2]張建軍.專業(yè)健康保險公司的突圍之道[J].上海保險，2007.10.