從湘西自治州社區(qū)衛(wèi)生現(xiàn)狀談鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)1）

陳正英，楚 婷

加強社區(qū)衛(wèi)生工作是有效緩解人民群眾看病難、看病貴的重要舉措。民族地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)是發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但社區(qū)人才缺乏和素質(zhì)不高成為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。筆者認為，必須從民族地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生實際情況出發(fā)，重視對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識、服務(wù)能力和全科醫(yī)生的培養(yǎng)，鼓勵大專院校醫(yī)學畢業(yè)生到社區(qū)工作，緩解當前社區(qū)衛(wèi)生人才緊缺的現(xiàn)狀和醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻的壓力，讓社區(qū)居民享有方便、快捷、周到、廉價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

1 湘西自治州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

近年來，湘西自治州在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐中，在改善醫(yī)患關(guān)系、增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務(wù)能力、落實公共衛(wèi)生服務(wù)、提高管理水平及工作效率等方面均取得了一定的成效。同時，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中也遇到了許多影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的新問題。

1．1 衛(wèi)生資源相對不足 湘西自治州每千人擁有衛(wèi)技人員3．03人，執(zhí)業(yè)醫(yī)生和助理醫(yī)生1．32人，注冊護士0．68人，低于全省平均水平（每千人3．72人、1．56人、1．02人）。與長沙市相比（每千人6．15人、2．59人、2．05人）差距更為明顯，市區(qū)每千人衛(wèi)技人員擁有量遠遠高于農(nóng)村水平，是農(nóng)村的15倍（15．30／1．02），顯示出巨大的城鄉(xiāng)差異。湘西自治州現(xiàn)有全科醫(yī)生975人，但均為縣市級醫(yī)院的醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中無一人取得全科醫(yī)生資格。每千人衛(wèi)生床位擁有量1．97張，低于全省平均水平2．92張［1］。由此說明，湘西自治州衛(wèi)生人力、物力資源總量相對不足，這對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生需求較高的民族地區(qū)來說，顯得極不平衡。

1．2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不高 英、美等發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的標準十分嚴格，必須先接受醫(yī)學院校教育，再接受全科醫(yī)生訓練，經(jīng)考試合格后才能獲得上崗資格［2，3］。而湘西自治州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)普遍不高。據(jù)湘西自治州衛(wèi)生局2008年對基層衛(wèi)生院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）在編衛(wèi)技人員的調(diào)查，中專及以下學歷者占68．10%，大專學歷者占30．44%；本科學歷者占1．46%；初級及以下職稱者占88．89%，中級職稱者占11．02%，高級職稱者不足0．1%。由此可見，在編衛(wèi)技人員的執(zhí)業(yè)資格、服務(wù)水平、服務(wù)能力均達不到目前衛(wèi)生行政部門和人民群眾的要求。

1．3 群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度不高 當前，大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門庭冷落的現(xiàn)象普遍存在，造成這種現(xiàn)象的主要原因是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不信任。表現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)知名度不高，配置不合理；基礎(chǔ)設(shè)施差，基本設(shè)備缺乏；技術(shù)人才數(shù)量不足，素質(zhì)不高，尤其是全科醫(yī)生和護士嚴重缺乏。如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有8名醫(yī)務(wù)人員，只有1人是正規(guī)衛(wèi)校畢業(yè)的中專生。很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無論是從醫(yī)務(wù)人員的人數(shù)上還是職稱上都達不到規(guī)定的最基本要求，沒有好的醫(yī)生讓老百姓如何信賴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2 高校醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻

由于高等醫(yī)學院校擴大了招生規(guī)模，醫(yī)學畢業(yè)生的人數(shù)逐年增加，就業(yè)難度日趨加大，就業(yè)形勢不容樂觀。衛(wèi)生改革使一些醫(yī)療機構(gòu)受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的影響將被撤并。因此，各級醫(yī)院的發(fā)展重點不在擴大規(guī)模而是向內(nèi)涵發(fā)展，靠提高質(zhì)量、增進效益來促發(fā)展，對人才的要求主要以急需的專業(yè)人才為主，大量接受畢業(yè)生的狀況將不存在。另外，單位和家庭個人的醫(yī)療支出不斷壓縮，也減少了醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和對畢業(yè)生的需求。

據(jù)大學生就業(yè)調(diào)查報告顯示：82．5%的學生傾向于在大城市就業(yè)，沒有人希望在農(nóng)村和社區(qū)就業(yè)，多數(shù)畢業(yè)生把經(jīng)濟收入放在擇業(yè)考慮的第1位（占62．5%）。而大城市和發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日趨飽和，接納畢業(yè)生時考慮的問題已由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變。大中城市的綜合性醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)療機構(gòu)原則上都需要碩士，縣級醫(yī)療機構(gòu)基本上需要本科生和少量緊缺專業(yè)的大專生。而在民族地區(qū)農(nóng)村還是需要大量的醫(yī)學畢業(yè)生，但是因為該地區(qū)貧窮落后、條件艱苦，絕大多數(shù)人不愿意選擇當鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，這部分畢業(yè)生的擇業(yè)期望值脫離了社會的實際需求，人為造成了就業(yè)難現(xiàn)象。

3 新形勢下培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的幾點思考

為緩解群眾看病難的現(xiàn)狀，國家將大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而培養(yǎng)具有較高水平的社區(qū)醫(yī)生是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生的一項重要內(nèi)容。本科醫(yī)學院校特別是民族地區(qū)大學的醫(yī)學教育必須承擔起社會責任，培養(yǎng)更多的鄉(xiāng)村醫(yī)學為當?shù)剞r(nóng)村社區(qū)服務(wù)。

3．1 強化醫(yī)學生職業(yè)生涯規(guī)劃，努力提高職業(yè)能力 職業(yè)生涯規(guī)劃是指個人與組織相結(jié)合，在對一個人職業(yè)生涯的主客觀條件進行測定、分析、總結(jié)的基礎(chǔ)上，對自己的興趣、愛好、能力特點進行綜合分析與權(quán)衡，結(jié)合時代特點，根據(jù)自己的職業(yè)傾向，確定其最佳的職業(yè)奮斗目標，并為實現(xiàn)這一目標做出行之有效的安排。生涯設(shè)計的目的是幫助個人真正了解自己，根據(jù)主客觀條件設(shè)計出合理且可行的職業(yè)生涯發(fā)展方向。我們通過對本校2005級和2006級畢業(yè)生和在校生的問卷調(diào)查顯示：86%的學生對職業(yè)生涯設(shè)計概念模糊，沒有明確的發(fā)展目標，缺乏規(guī)劃人生發(fā)展的意識和主動性。高校教師和教育管理者必須引導和幫助學生，分析當前我國衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀和未來對醫(yī)學人才的需求，合理做好職業(yè)生涯規(guī)劃，同時將職業(yè)生涯規(guī)劃列入學生必修科目。

目前，我國一方面大學生就業(yè)難；另一方面職業(yè)技術(shù)人才緊缺，職業(yè)能力強、能迅速適應(yīng)工作崗位的專業(yè)人才更是重金難得。職業(yè)能力主要包括3部分：①專業(yè)能力，指與職業(yè)有關(guān)的專業(yè)知識、技能和專項能力；②方法能力，指在職業(yè)生涯中不斷獲取新知識、新技能和掌握新方法的科學思維方式；③社會能力，指經(jīng)歷和構(gòu)建社會關(guān)系，感受和理解他人并負責任地與他人相處的能力和愿望。包括組織協(xié)調(diào)能力、與人合作能力、適應(yīng)轉(zhuǎn)換能力、表達能力、心理承受能力和社會責任感等［4］。我們在醫(yī)學生特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)中要注重職業(yè)能力的培養(yǎng)。

3．2 培養(yǎng)醫(yī)學生社區(qū)服務(wù)意識 教育醫(yī)學生讓他們了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是面向社區(qū)與家庭，涵蓋各年齡、性別，針對各器官系統(tǒng)以及各類疾病的長期而連續(xù)的、醫(yī)患雙方共同參與的、全方位治療，目標是改善社區(qū)個體及群眾的健康狀況，提高社區(qū)居民的生命質(zhì)量。同時要讓醫(yī)學生知道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困病人為重點服務(wù)對象，并且提倡“走進家庭，建立沒有圍墻的醫(yī)院”，即讓病人感受到人性化服務(wù)的溫暖。從低年級開始，適當安排學生進入社區(qū)實習，使學生鞏固理論知識，并使之與實踐結(jié)合，在社區(qū)中能初步應(yīng)用所學知識，對社區(qū)人群、家庭進行資料收集，做出健康評估，確立健康問題。學生在實習中學會與人溝通，制訂綜合措施，為今后工作打下堅實的基礎(chǔ)。實習中學生實現(xiàn)了“三動”，即動腦——將理論轉(zhuǎn)化為實踐，觀察、分析原因；動手——實施健康體檢和進行簡單臨床技術(shù)操作；動口——與人溝通，進行健康宣傳、心理治療，提出自己的觀點。學生的語言表達、觀察、分析、動手、協(xié)作等能力均得到鍛煉，整體素質(zhì)得到提高。通過社區(qū)實踐樹立以人為中心的服務(wù)理念和為社區(qū)居民服務(wù)的意識，培養(yǎng)為社區(qū)服務(wù)的能力，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本技能。

3．3 健全基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員 充實農(nóng)村衛(wèi)生資源，優(yōu)化資源配置，努力改變民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏問題。建立健全縣、鄉(xiāng)、村農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系，提高衛(wèi)生應(yīng)急能力，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點。制訂并實施縣域衛(wèi)生規(guī)劃，通過調(diào)整布局和優(yōu)化配置，建立和完善以縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位為指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村合作醫(yī)療服務(wù)點為網(wǎng)底的村公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系。基層醫(yī)療保健工作往往帶有全科醫(yī)療的特點，這就要求農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員不僅要有全面扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，還必須掌握全科醫(yī)學的基本技能和方法。采用多種綜合性措施在醫(yī)學教育中增加和融入社區(qū)全科醫(yī)學知識教育，強化和鞏固醫(yī)學生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念和綜合素質(zhì)。高等醫(yī)學教育要將全科醫(yī)學教育納入課程體系，制定一套較為可行的全科醫(yī)學教學方法和管理制度，培養(yǎng)和選拔好一支全科醫(yī)學教育、教學的師資隊伍。強化在校醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學知識教育，為其將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)奠定基礎(chǔ)。還要經(jīng)常組織農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓工作，促使他們不斷學習和掌握、運用醫(yī)學新知識、新方法和適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學新的發(fā)展。另外，中醫(yī)中藥是中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)藥，特別是在民族地區(qū)人們在長期的生活、生產(chǎn)過程中總結(jié)出了許多獨特的方法，在治療一些疑難雜癥、慢性病和中老年腰腿病等癥中，中醫(yī)中藥的作用尤為突出，因而受到普遍歡迎。尤其是在農(nóng)村，人們經(jīng)濟收入有限，中醫(yī)藥的需求量更大。這就要求農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員加強學習研究中醫(yī)中藥知識并應(yīng)用于廣大農(nóng)村。

3．4 建立社區(qū)實踐基地，增加社區(qū)實踐的機會 根據(jù)教學需要建立一批社區(qū)實踐基地，安排醫(yī)學生參加社區(qū)實踐。社區(qū)實踐基地可考慮將目前正在開展的全科醫(yī)生社區(qū)實踐基地作為醫(yī)學生實踐的平臺。積極開展暑期社會實踐活動，依學生年級不同安排不同的內(nèi)容，如開展社會調(diào)查活動、送醫(yī)下鄉(xiāng)、導醫(yī)等活動，使學生學會體察民情，培養(yǎng)吃苦耐勞精神和獨立思考能力，掌握觀察問題和分析問題的方法。

3．5 重視臨床思維和臨床技能的培養(yǎng) 有意識地組織學生進行社區(qū)健康教育、體格檢查，建立社區(qū)及家庭健康檔案，開展醫(yī)學技能比武，選擇典型個案進行病例討論，進一步提高醫(yī)學生臨床思維能力。改革考試考核制度，引入執(zhí)業(yè)醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護士資格理論與實踐考試的方式，在學生實習期間和畢業(yè)時進行多站式考試，這樣既能將學校考試與職業(yè)資格考試接軌又能引導學生重視臨床技能的培養(yǎng)。

3．6 培養(yǎng)良好的溝通能力 良好的溝通能力不僅是臨床學習的需要，也是減少醫(yī)療糾紛的需要，是培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學模式的高級醫(yī)學人才的需要。通過在醫(yī)學生見習、實習階段匯報病例和交接班制度，鍛煉學生的語言表達能力；在開設(shè)《醫(yī)學心理學》的基礎(chǔ)上，再開設(shè)《醫(yī)患溝通學》講座，從根本上提高醫(yī)學生的溝通技能；教育他們?nèi)绾翁幚砗煤蛶Ы汤蠋?、護士、不同院校實習生之間的關(guān)系，以及工作后如何處理上下級之間、醫(yī)護之間和同行之間的關(guān)系。

［1］ 彭劍濤．湘西州農(nóng)村衛(wèi)生工作情況匯報［R］．湘西自治州衛(wèi)生局，2009：1．

［2］ 黃存瑞．英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示［J］．國外醫(yī)學：衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2004（4）：150-154．

［3］ 王改青．美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的介紹［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2001（9）：575-576．

［4］ 孔凡成，張鍵，趙林．淺析國外職業(yè)教育的“職業(yè)能力”培養(yǎng)機制［J］．世界教育信息，2006，8：44-45．