老年髖部骨折伴酒精戒斷綜合征病人的圍術(shù)期護(hù)理

劉 俊,劉 薇,李 莉

隨著人口的老齡化,老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率增加、骨脆性增加,老年人易發(fā)生骨折[1],髖部骨折的發(fā)生率逐年增高。髖部骨折指股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折,尤其老年病人,輕微暴力即可發(fā)生,是骨質(zhì)疏松造成的病理骨折。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折,根據(jù)病人不同需求、不同就醫(yī)條件而采取的治療方法不同。酒精戒斷綜合征(AWS)是指長(zhǎng)期大量飲酒的酒依賴病人在突然中斷飲酒或減少酒精攝入量時(shí)出現(xiàn)的各種精神障礙或自主神經(jīng)功能紊亂,以再次飲酒可使癥狀迅速緩解為特征的一系列癥候群[2]。2007年12月—2009年3月科室收治髖部骨折145例,其中老年髖部骨折伴酒精戒斷綜合征病人12例,通過對(duì)這12例病人的圍術(shù)期護(hù)理,取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例病人,均為男性,年齡55歲～86歲,平均69歲;其中5例病人入院前均收縮壓≥21.3 k Pa,或舒張壓≥12.6 k Pa;均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查,股骨頸骨折病人5例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折7例,12例均為新鮮骨折。12例病人飲酒史,每餐飲白酒量為220 m L～800 m L,平均每天700 mL～2 000 m L。12例病人均是在大量飲酒后出現(xiàn)意外而發(fā)生的骨折。

1.2 治療方式 12例病人傷后1 d～7 d內(nèi)給予皮牽引,完善各項(xiàng)檢查后,麻醉方式和手術(shù)方式根據(jù)病人不同病情及不同手術(shù)部位采取最佳方式進(jìn)行。手術(shù)一般在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下行股骨頸骨折切開復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)或股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位加鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后持續(xù)皮牽引2周。

1.3 結(jié)果 本組12例病人均手術(shù)成功,無一例感染及內(nèi)固定脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。12例病人內(nèi)固定穩(wěn)定,愈合位置滿意,術(shù)后2周均可下地拄拐行走。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 本組病人多在55歲以上,體質(zhì)弱,做好術(shù)前詳細(xì)全身檢查、血生化檢查及心電圖檢查,及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)血壓、血糖,控制在適應(yīng)手術(shù)的范圍內(nèi)。同時(shí)要了解術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能,髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無破損情況,對(duì)原有合并疾病進(jìn)行有效的治療,提高病人對(duì)手術(shù)耐受力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、含維生素、易消化飲食,術(shù)前禁煙酒。術(shù)前進(jìn)行有效的皮牽引,指導(dǎo)病人深呼吸,有效咳嗽,以取得病人術(shù)中術(shù)后的配合。術(shù)前1 d常規(guī)皮膚準(zhǔn)備,徹底清潔,用無菌巾包扎,預(yù)防感染。術(shù)前晚常規(guī)灌腸,術(shù)晨留置尿管、交叉配血,術(shù)前30 min按醫(yī)囑使用抗生素。

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在入院時(shí)要及時(shí)做好首次住院評(píng)估,準(zhǔn)確了解飲酒史,本組病例中有1例老年病人,護(hù)士在收集病史時(shí)該病人隱瞞了自己的飲酒史,入院后第3天該病人術(shù)后麻醉清醒后突然出現(xiàn)雙手震顫、胡言亂語、譫妄、擅自坐起,立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,又及時(shí)向病人家人詢問了飲酒史后才知道該病人每天要飲700 mL～1 000 mL白酒,因意外入院后未再飲酒而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)酒精戒斷癥狀,經(jīng)及時(shí)給予抗焦慮藥物后病人安靜入睡。這提示護(hù)理人員在評(píng)估飲酒史時(shí)要詳細(xì)評(píng)估年齡、酒齡、日飲酒量、停酒或戒酒時(shí)間、軀體狀況。病人入院后護(hù)士均向病人進(jìn)行了禁飲酒的宣教,要密切觀察防范譫妄的發(fā)生,長(zhǎng)期大量飲酒的嚴(yán)重成癮者,在突然停酒或減少酒量時(shí),易誘發(fā)震顫譫妄[3]。護(hù)士應(yīng)時(shí)刻觀察病人的表情、語言、態(tài)度,發(fā)現(xiàn)病人知覺障礙、興奮失眠、晝夜逆轉(zhuǎn)等譫妄先兆癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.3 環(huán)境干預(yù) 入院后立即將病人置于環(huán)境優(yōu)雅、安靜、安全的病房?jī)?nèi),防止癥狀發(fā)作時(shí)其他病人圍觀和挑逗,以免病人興奮性增高。護(hù)理人員進(jìn)入病房后說話聲音要低,動(dòng)作輕柔,以減少譫妄的發(fā)生。震顫譫妄是酒依賴病人的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種器質(zhì)性腦病綜合征,是繼發(fā)于廣泛腦代謝失調(diào)的急性精神反應(yīng)[4],但譫妄是暫時(shí)而可逆的,病人往往因知覺、思維、情緒及行為等方面的異常給自己和他人造成傷害。老年病人控制能力差,應(yīng)加床檔,防止墜床等意外事件發(fā)生。同時(shí)在行皮牽引時(shí)要告知家屬牽引的重要性,要確保24 h有護(hù)工陪伴,護(hù)士做到及時(shí)巡視病房,確保病人的安全,給病人營(yíng)造一個(gè)安全的治療環(huán)境。

2.1.4 保證醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行 控制嚴(yán)重的軀體戒斷癥狀和精神癥狀,是前期治療酒精所致精神障礙的關(guān)鍵,也是預(yù)防和治療震顫譫妄的必要措施,保證醫(yī)囑的及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行顯得尤為重要。術(shù)前要按時(shí)正確給藥,病人人院后應(yīng)立即行周圍靜脈穿刺置管,以保證靜脈通道通暢,準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,保證能在最短的時(shí)間內(nèi)控制戒斷癥狀的發(fā)作,減少病人的痛苦。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 本組12例平均年齡69歲,術(shù)后要嚴(yán)格進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè),持續(xù)低流量吸氧及多功能心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)的變化,體溫是反映早期感染的一個(gè)重要指標(biāo),持續(xù)高熱,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,是術(shù)后感染征象。密切觀察患肢血運(yùn)、顏色、感覺、腫脹程度、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。12例病人術(shù)后均給予平臥,患肢保持外展中立位,穿防旋鞋外展20°～ 30°,向病人及家屬講解為防止術(shù)后內(nèi)固定脫位要采取正確的體位,告知術(shù)后取平臥或半臥位,避免側(cè)臥,患肢髖關(guān)節(jié)屈曲<45°,兩腿間放置軟枕,以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋和關(guān)節(jié)脫位。保持靜脈通道的暢通,防止輸液外滲,注意速度和量,禁止患肢靜脈輸液。根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素和抗焦慮藥物,預(yù)防泌尿系感染和切口感染。保持各種引流管道的通暢,注意各引流液的色、量、速度,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后每班交接班時(shí)做好皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔干燥,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情 因本組髖部骨折病人均有大量飲酒史,術(shù)后均在不同時(shí)間段出現(xiàn)了酒精戒斷癥狀,所以在護(hù)理病人時(shí)要求各班次重點(diǎn)觀察病人的意識(shí)、情緒、注意力、睡眠情況以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)癥狀,如面色潮紅、血壓上升、發(fā)熱、出汗、惡心等,特別是在夜間更要觀察病人是否有自語、幻視、恐懼或職業(yè)性動(dòng)作等現(xiàn)象發(fā)生,這些都是震顫譫妄的前驅(qū)癥狀。對(duì)高熱者及時(shí)進(jìn)行降溫處理。術(shù)后床邊加護(hù)欄,對(duì)不配合治療的病人給予保護(hù)性約束,嚴(yán)格進(jìn)行約束帶的交接班,防止肢體受損,保持肢體功能位。

2.2.3 藥物使用后的監(jiān)測(cè) 術(shù)后使用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜藥物,注意觀察藥物副反應(yīng),老年病人反應(yīng)慢,護(hù)士要及時(shí)觀察服藥后的病情變化。本組有3例病人術(shù)后使用了地西泮注射液,靜脈注射后容易出現(xiàn)舌后墜、呼吸抑制、體位性低血壓等,要嚴(yán)密觀察病人呼吸情況。術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的改變,預(yù)防窒息、墜床、摔倒事件的發(fā)生。按醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物,以減輕病人疼痛,防止因疼痛引發(fā)病人的不良情緒。病人因內(nèi)固定牢固、疼痛等癥狀迅速緩解,可很快進(jìn)行功能鍛煉和部分負(fù)重,減少了臥床時(shí)間,防止和減輕骨折的并發(fā)癥,有利于病人早日康復(fù)[5-7]。

2.2.4 生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 因病人多為老年人,術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人血電解質(zhì)、肝功能及酸堿平衡情況,應(yīng)及時(shí)給予大量維生素及能量合劑,補(bǔ)充體液。老年病人術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床,體力衰退、氣管分泌物增多,術(shù)后多數(shù)伴有咳嗽、咳痰,要保持呼吸道通暢,給予霧化吸入,以利排痰。術(shù)后第1天就鼓勵(lì)病人咳嗽排痰,每班進(jìn)行交接班時(shí)均給予翻身叩背,密切觀察呼吸及氧分壓情況,必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

2.2.5 心理護(hù)理 術(shù)后對(duì)意識(shí)清醒的病人,要給予耐心的解釋及心理疏導(dǎo),使病人能正確對(duì)待自己的疾病,配合治療。在病人出現(xiàn)酒精戒斷的軀體和心理戒斷癥狀時(shí),護(hù)士應(yīng)從心理上給予病人關(guān)心和支持,消除其擔(dān)心恐懼心理,與病人談話要講策略,要使他們相信醫(yī)護(hù)人員能使他的痛苦減低到最低程度。由于酒精依賴者主觀意志薄弱或人格障礙[8],在與其談話時(shí)要耐心傾聽他們的講述,尋找其中的不合理信念,不失時(shí)機(jī)地對(duì)其進(jìn)行幫助,提高病人對(duì)自己的認(rèn)識(shí),以增強(qiáng)戒酒和恢復(fù)疾病的信心[9,10]。交談時(shí)應(yīng)多傾聽,避免與病人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)和沖突,消除病人恐懼、焦慮的心理,使治療得以順利進(jìn)行;其次對(duì)飲酒欲望強(qiáng)烈的病人,應(yīng)耐心解釋,并按醫(yī)囑給予抗精神病藥物等,及時(shí)消除病人的不適與焦慮;最后對(duì)焦慮、抑郁嚴(yán)重的病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)記錄并提供相關(guān)信息給醫(yī)師,以便及時(shí)給藥或針對(duì)性地進(jìn)行解決。

2.2.6 飲食指導(dǎo) 病人長(zhǎng)期酒精依賴后,由于平時(shí)進(jìn)食量少和酒精抑制糖異生,導(dǎo)致機(jī)體糖原儲(chǔ)備減少,加上震顫發(fā)作,消耗增大,病人極易發(fā)生低血糖。因此,要保證飲食的攝入,特別是水分的攝入要充足,注意補(bǔ)充各種維生素及微量元素,不能進(jìn)食者及時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。本組12例病人長(zhǎng)期大量飲酒,飲食習(xí)慣被打亂,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,及時(shí)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。研究發(fā)現(xiàn),蛋白質(zhì)攝入不足者,股骨近端骨密度較低;而對(duì)于髖部骨折者,補(bǔ)充蛋白質(zhì),可減少骨量丟失,蛋白質(zhì)攝入由缺乏恢復(fù)正常,可提高血中類胰島素一號(hào)增長(zhǎng)因子的濃度,后者已被證實(shí)對(duì)骨量具有保護(hù)作用[11]。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防 下肢深靜脈血栓:術(shù)后及早鼓勵(lì)病人踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)、股四頭肌等張等長(zhǎng)收縮鍛煉,促進(jìn)血液回流,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐等藥物改善血液循環(huán)。便秘:術(shù)后病人由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、疼痛、精神緊張及排便習(xí)慣改變等極易發(fā)生便秘。因此,必須告知病人合理飲食多飲水,增加蔬菜、水果等含粗纖維素豐富的食物,多食植物油,如無糖尿病可服用蜂蜜、香蕉等有潤(rùn)腸通便作用,必要時(shí)可服緩瀉劑,如番瀉葉10 g泡水代茶飲,也可應(yīng)用開塞露或行灌腸處理。

2.2.8 出院功能鍛煉及指導(dǎo) 術(shù)后肢體功能鍛煉的目的在于調(diào)整活動(dòng)協(xié)調(diào)性,改善全身機(jī)體狀態(tài),需加強(qiáng)早期功能鍛煉,提高早期恢復(fù)的能力。因老年人聽力下降,接受能力差,要反復(fù)多做,以示范為主,并教會(huì)家屬一起指導(dǎo)。術(shù)后2周病人多可出院,但高危老年病人往往存在不同程度的肢體功能障礙,出院前應(yīng)做好康復(fù)指導(dǎo)和健康教育?？祻?fù)訓(xùn)練需家屬協(xié)助配合進(jìn)行并告之病人及家屬須注意的相關(guān)事項(xiàng),避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋、過屈動(dòng)作,不坐低凳,廁所用坐便式,不要下蹲拾物,不要做盤腿動(dòng)作,如患髖局部切口紅、腫、熱、痛,患肢脹痛,出現(xiàn)異常聲音及活動(dòng)異常要及時(shí)就診。

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