轉(zhuǎn)移性肝癌經(jīng)藥盒植入系統(tǒng)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療的辨證施護(hù)1)

萬玉莉

肝動(dòng)脈內(nèi)植入藥盒系統(tǒng)(PCS)不僅保留了傳統(tǒng)的一次性沖擊療法的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也為經(jīng)動(dòng)脈途徑化療提供了便利的給藥條件,可依據(jù)腫瘤化療規(guī)律,設(shè)計(jì)不同化療方案(間斷性或連續(xù)性給藥),滿足腫瘤對(duì)抗癌藥物濃度和接觸時(shí)間的依賴性。對(duì)消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性肝癌病人經(jīng)辨證分型以中藥艾迪或華蟾素注射液聯(lián)合DF(氟尿嘧啶+順鉑),經(jīng)藥盒植入系統(tǒng)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注,同時(shí)配合辨證施護(hù)及情志調(diào)攝取得很好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有入組病例均有明確組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查,確診為惡性腫瘤;3個(gè)月內(nèi)未接受過正規(guī)抗腫瘤(放療、化療或手術(shù))治療;病變不適宜手術(shù)切除或病人及其家屬拒絕再行手術(shù)治療;無其他部位的臨床轉(zhuǎn)移病灶發(fā)現(xiàn);血常規(guī)、肝腎功能、心電圖基本正常;無其他嚴(yán)重并發(fā)癥;卡氏(Karnofsky)評(píng)分60分以上。中醫(yī)辨證分型參考2002年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)原發(fā)性肝癌辨證分型標(biāo)準(zhǔn),分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、濕瘀搏結(jié)型及肝腎陰虧型。

1.2 一般資料 將我科 2005年 1月—2007年 5月32例病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組 16例,男10例,女6例;年齡33歲～69歲,中位年齡51.0歲;食管癌放療后 3例,食管癌術(shù)后2例,結(jié)腸癌術(shù)后5例,直腸癌術(shù)后3例,胃癌術(shù)后 3例;病理類型:鱗癌3例,腺癌13例;單發(fā)轉(zhuǎn)移2例,多發(fā)轉(zhuǎn)移14例;肝郁脾虛型4例,氣滯血瘀型2例,濕熱蘊(yùn)結(jié)型5例,濕瘀搏結(jié)型4例,肝腎陰虧型 1例。對(duì)照組16例,男7例,女 9例;年齡35歲～68歲,中位年齡46.5歲;食管癌放療后3例,食管癌術(shù)后2例,結(jié)腸癌術(shù)后4例,直腸癌術(shù)后4例,胃癌術(shù)后3例;病理類型:鱗癌5例,腺癌9例,未分化癌2例;單發(fā)轉(zhuǎn)移 1例,多發(fā)轉(zhuǎn)移15例;肝郁脾虛型3例,氣滯血瘀型3例,濕熱蘊(yùn)結(jié)型5例,濕瘀搏結(jié)型3例,肝腎陰虧型2例。兩組病例資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組病人均采用經(jīng)股動(dòng)脈PCS植入,導(dǎo)管頭位于肝臟供血?jiǎng)用},先造影觀察腫瘤血液供應(yīng)情況,如病灶腫瘤血液供應(yīng)豐富,則先超選至腫瘤靶血管進(jìn)行碘油栓塞,然后將導(dǎo)管頭置于肝供血?jiǎng)用},如腫瘤血液供應(yīng)不豐富,則直接將導(dǎo)管頭置于肝臟供血?jiǎng)用}PCS植入。傷口愈合拆線后即經(jīng)PCS進(jìn)行聯(lián)合灌注治療,每次灌注完畢后以肝素液封管。兩組均采取DF化療方案:即四氫葉酸(CF)200 mg,第1天～第5天,藥盒內(nèi)注入,半小時(shí)內(nèi)完成,繼以氟尿嘧啶750 mg藥盒注入,第1天～第5天,每次注藥持續(xù)5 h以上,順鉑60 mg一次性藥盒注入,輔以鎮(zhèn)吐、保肝,適當(dāng)水化利尿。治療組在灌注化療同時(shí),將中藥抗癌制劑稀釋后經(jīng)PCS緩慢灌注:肝郁脾虛、肝腎陰虧兩型予艾迪注射液(貴州益佰制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z53020236)50 mL連用10 d。氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕瘀搏結(jié)型病人予華蟾素注射液(安徽淮北金蟾藥業(yè)總公司生產(chǎn)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z52020274)30 mL連用10 d。同時(shí)根據(jù)證型特性,輔以辨證施護(hù)。兩組均每4周為1個(gè)療程,連用6個(gè)療程。所有病人均完成6個(gè)療程治療,且治療前后均查血常規(guī)、肝腎功、心電圖、CT、B型超聲。

1.3.2 療效觀察及評(píng)定 病灶大小變化參照WHO腫瘤病灶療效標(biāo)準(zhǔn)[1],分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)及進(jìn)展(PD),CR+PR為有效,NC+PD為無效;按Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較,治療后評(píng)分增加≥10分為提高,減少≥10分為降低,介于二者之間為穩(wěn)定;毒性反應(yīng)評(píng)定按WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2],分為0級(jí)～Ⅳ級(jí)。兩組病人均隨訪1年。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組近期療效及生存率均采用精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,并以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 97%癌癥病人家屬有悲觀、焦慮的心理[3]。家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康,同時(shí)也會(huì)影響病人的情緒。轉(zhuǎn)移性肝癌病人家屬都有不同程度的焦慮、悲觀情緒。護(hù)理人員不能忽視病人家屬的心理狀態(tài),應(yīng)重視與病人家屬的溝通,給予家屬有效的心理支持,讓家屬保持良好的心理狀態(tài),充分發(fā)揮家庭作為病人主要支持系統(tǒng)的作用。同時(shí)對(duì)于病人給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo),使病人積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前宣教 根據(jù)病人的接受程度向病人說明埋植藥盒的目的、意義、優(yōu)點(diǎn)。介紹手術(shù)過程,可能出現(xiàn)的反應(yīng)以及處理方法。訓(xùn)練床上大小便等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查,留取化驗(yàn)標(biāo)本,做好血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、B型超聲、心電圖、胸片、CT等,根據(jù)醫(yī)囑備好化療藥、中成藥等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 穿刺部位、埋植藥盒部位的觀察與護(hù)理 術(shù)后右下肢制動(dòng)并伸直位6 h～8 h,注意觀察穿刺處有無滲血,保持局部皮膚清潔、干燥,埋植藥盒傷口愈合拆線。宣教病人右下肢勿過度活動(dòng),防止導(dǎo)管托出。每次灌注后肝素鹽水正壓封管。

2.2.2 發(fā)熱病人護(hù)理 肝動(dòng)脈化療栓塞發(fā)熱極為普遍,其原因?yàn)槟[瘤的供血?jiǎng)用}被栓塞并注入大量的化療藥物,促使腫瘤壞死,機(jī)體對(duì)壞死腫瘤組織重吸收的反應(yīng),術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫每日6次,32例病人都有不同程度發(fā)熱,體溫大多在38.5℃以下,未予特殊處理,囑病人多飲水,臥床休息。僅有3例病人體溫在39.0℃以上,予物理降溫,遵醫(yī)囑給予退熱藥吲哚美辛栓劑納肛,1周后體溫恢復(fù)正常。

2.2.3 惡心嘔吐病人護(hù)理 介入治療后病人惡心嘔吐的發(fā)生率很高,每次灌注化療前予靜脈輸注昂丹司瓊,灌注后遵醫(yī)囑予奧美拉唑、甲氧氯普胺等藥物應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,惡心、嘔吐不論何種原因引起均為胃失和降、胃氣上逆所致。惡心、嘔吐較嚴(yán)重者給予甲氧氯普胺足三里穴位注射可以健脾和胃、降逆止嘔、調(diào)理胃腸氣機(jī),達(dá)到治療嘔吐的目的。同時(shí)安慰病人放松緊張情緒,及時(shí)將嘔吐物清理,并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)和顏色及量,防止消化道出血,做好口腔護(hù)理。

2.2.4 肝區(qū)脹痛病人護(hù)理 術(shù)后密切觀察病人有無肝區(qū)疼痛不適,輕微脹痛予安慰病人,囑病人放松,轉(zhuǎn)移病人注意力,疼痛較劇不能耐受者可遵醫(yī)囑予止痛藥應(yīng)用。

2.2.5 腎毒性防護(hù) 大劑量順鉑及造影劑的使用增加了腎毒性,為了避免腎功能損害,術(shù)后和化療灌注后鼓勵(lì)病人多飲水,每日攝入量不少于3 000 mL,遵醫(yī)囑靜脈水化3 d,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.3 辨證施護(hù)

2.3.1 肝郁脾虛型 臨床癥狀為脅肋脹痛,走竄不定,甚至連及胸背,且情志不舒則痛增,胸悶,善嘆息,得噯氣則舒,飲食減少,脘腹脹滿,舌苔薄白,脈弦。辨證施護(hù):調(diào)情志,因人制宜,開導(dǎo)勸慰病人保持心情舒暢、勿惱怒。飲食有節(jié),不宜飽食,宜清淡、忌生冷、辛辣肥膩之物。

2.3.2 氣滯血瘀型 臨床癥狀為脅肋刺痛,痛處固定而拒按,疼痛持續(xù)不已,入夜尤甚,或脅肋下見有積塊,或面色晦暗,舌質(zhì)紫暗,脈沉弦。辨證施護(hù):慎起居,防寒涼,局部宜保暖,適當(dāng)活動(dòng),以利活血,忌憂郁。飲食宜少量多餐,忌寒涼、辛辣、膩燥之品。

2.3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 臨床癥狀為脅肋脹痛,觸痛明顯而拒按,或引及肩背,伴有脘悶納呆,惡心嘔吐,厭油膩,口干口苦,腹脹少尿,或有黃疸,舌苔黃膩、脈弦滑。辨證施護(hù):囑病人臥床休息,注意觀察體溫、血壓、舌苔、脈象、意識(shí)、膚色等變化。高熱者物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫,多飲溫開水,保持二便通暢。2.3.4 濕瘀搏結(jié)型 右脅下積塊,質(zhì)硬,腹痛且脹,按之如囊裹水,小便少,或面目黃而晦暗,舌質(zhì)暗淡,苔白膩滑,脈沉濡。辨證施護(hù):囑病人適度運(yùn)動(dòng),以利活血,忌憂郁。飲食清淡,避免食用甜食,忌辛辣、油炸、煎烤食品,以減少生痰成濕,多食健脾利濕之物,如薏苡仁、芡實(shí)等。

2.3.5 肝腎陰虧型 臨床癥狀為肋脅隱痛、綿綿不已、遇勞加重、口干咽燥、兩目干澀,心中煩熱、頭暈?zāi)垦?舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。辨證施護(hù):注意休息,起居有常,避免勞累。飲食宜營養(yǎng)豐富、偏酸甘、血肉有情之物。忌辛辣、油炸、煎烤食品。保持情緒穩(wěn)定,避免憂思焦慮。

3 結(jié)果

治療組16例病人生存期9個(gè)月～12個(gè)月,中位生存期11個(gè)月,有效率87.5%(14/16),1年生存率81.3%(13/16);對(duì)照組16例病人生存期6個(gè)月～12個(gè)月,中位生存期10個(gè)月,有效率68.8%(11/16),1年生存率62.5%(10/16)。兩組有效率及1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩組生活質(zhì)量變化情況及主要癥狀改善有顯著差異。

4 體會(huì)

經(jīng)股動(dòng)脈行PCS植入術(shù),不僅能長期留置,為灌注化療建立了良好的便捷途徑,更重要的是能按腫瘤病理組織學(xué)類型,腫瘤細(xì)胞分裂周期和藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)制定綜合治療方案,既能提高療效,又克服了常規(guī)介入治療需反復(fù)多次插管、難以系統(tǒng)用藥的缺點(diǎn)。中西醫(yī)治療腫瘤是我國治療腫瘤一大優(yōu)勢(shì),對(duì)于介入治療腫瘤,要求護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理,積極開展健康教育,積極配合醫(yī)生處理術(shù)后不良反應(yīng),預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[4]。32例病人經(jīng)過精心護(hù)理均順利完成6療程治療,無一例護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。此外,一般西醫(yī)運(yùn)用中成藥多不辨證,不分寒熱虛實(shí),往往療效不佳,甚至加重某些癥狀。中醫(yī)的精髓在于辨證論治,即所謂的“個(gè)體化的診療”。在腫瘤治療中恰當(dāng)掌握疾病中醫(yī)證型,采取辨證論治的方法,方能達(dá)到抗腫瘤、增免、減毒增效之目的。在護(hù)理中亦應(yīng)根據(jù)病人具體證型進(jìn)行辨證施護(hù) ,方能有的放矢。

本研究顯示,對(duì)于消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移病人,根據(jù)中醫(yī)辨證分型經(jīng)PCS持續(xù)灌以中藥抗癌制劑聯(lián)合DF方案化療在近期有效率及1年生存率方面較單純化療組無明顯提高趨勢(shì),但生活質(zhì)量及病人自主不適癥狀明顯改善。

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