澳大利亞、英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的借鑒意義1)

許 琳,黃衛(wèi)東

隨著時(shí)代的進(jìn)步,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)健康有了新的追求,對(duì)健康的要求越來越迫切。在這種新的時(shí)代背景下,僅僅靠一些大醫(yī)院或一些綜合性的醫(yī)院將無法解決我國(guó)人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決眾多人口看病難問題的重要途徑。在我國(guó),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況如何,與國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家距離還有多遠(yuǎn),本文對(duì)此作一簡(jiǎn)單比較分析。

1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外部環(huán)境的不足 目前,我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以隸屬于醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有形成獨(dú)立的社區(qū)管理體系。各項(xiàng)管理制度尚不健全,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本仍處于自發(fā)、無規(guī)范、無評(píng)價(jià)狀態(tài),質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏明確統(tǒng)一、科學(xué)可行的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健費(fèi)用大多是靠醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入來補(bǔ)償?shù)?由于政府支持不足,服務(wù)價(jià)格未理順等原因,形成了基層醫(yī)院預(yù)防保健服務(wù)做得越多,自身添補(bǔ)經(jīng)費(fèi)越多,醫(yī)院越虧損的惡性循環(huán)。因此,建立一種具有生機(jī)的、合理的補(bǔ)償機(jī)制勢(shì)在必行。一些研究表明,居民70%以上的健康問題都可以在基層解決,而解決這一問題的方法就是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。但現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并沒有真正建立起來,使得現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得不到合理有效利用,還加大了大醫(yī)院的診療壓力。同時(shí),上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任也加大了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建立的難度。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部環(huán)境的不足 全科醫(yī)學(xué)缺乏是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普遍存在的現(xiàn)象,也導(dǎo)致了服務(wù)站無法為居民提供良好的全科診療服務(wù)。除此之外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員還存在“兩低兩老”現(xiàn)象,即學(xué)歷和技術(shù)職稱偏低,年齡和知識(shí)結(jié)構(gòu)老化[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的宣傳不到位。長(zhǎng)期的基層醫(yī)療工作使得多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)療法,規(guī)范操作意識(shí)淡薄,易主觀行事,加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的安全隱患。一些常規(guī)化驗(yàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中因?yàn)閮x器的不到位而無法進(jìn)行,使得病人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求無法滿足,久而久之,也會(huì)給病人一個(gè)“服務(wù)站看不了病”的觀念。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品不齊或部分藥品更換不及時(shí)給病人帶來極大的不便。公眾保健意識(shí)不成熟,大眾防病及保健意識(shí)淡漠,衛(wèi)生習(xí)慣較差,“能吃、能睡、能工作即是健康”的觀點(diǎn)依然存在。在社區(qū),盡管老年病、慢性病及傷殘者越來越多,但由于種種原因,也難得到有效的醫(yī)療保健。在農(nóng)村,更是存在“小病不看,大病沒錢看,老年病放棄看”的普遍現(xiàn)象[2]。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理水平滯后 我國(guó)社區(qū)護(hù)理始于20世紀(jì)80年代,起步較晚,缺乏專門人才及專業(yè)人士的指點(diǎn),因而在其發(fā)展中存在一定不足與缺點(diǎn),急需完善和改革[3]。據(jù)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)社區(qū)護(hù)士基本情況調(diào)查分析資料顯示:目前我國(guó)從事社區(qū)護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)士學(xué)歷以中專為主,初級(jí)職稱人員占56%～85%,中級(jí)職稱人員占12%～38%,同時(shí)還有少量的初級(jí)職稱以下的護(hù)理人員。我國(guó)目前現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士雖然能滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù),但要真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的宗旨還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[4]。合理的社區(qū)服務(wù)醫(yī)護(hù)之比為1∶(8～12),我國(guó)開設(shè)的社區(qū)服務(wù)站遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到這些。少的人力使社區(qū)護(hù)士忙于應(yīng)付大量的護(hù)理常規(guī)工作,沒有足夠的精力從事健康教育活動(dòng)。我國(guó)社區(qū)護(hù)理主要是以群體為中心,以第一級(jí)預(yù)防為主的護(hù)理活動(dòng)為工作重點(diǎn),比起發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)護(hù)士的服務(wù)對(duì)象是面向整個(gè)社區(qū)居民、學(xué)校、工廠、企業(yè),提供直接護(hù)理、健康教育、咨詢、并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,我國(guó)的社區(qū)護(hù)理還差得很遠(yuǎn)[5]。

2 澳大利亞、英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

2.1 澳大利亞 澳大利亞的公共衛(wèi)生已經(jīng)走在世界的前列?！叭巳河^、集體努力和預(yù)防為主”是澳大利亞公共衛(wèi)生的3個(gè)核心要素[6]。澳大利亞衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制屬混合所有制,80%的公立醫(yī)院和20%的私立醫(yī)院并存,加上全科醫(yī)生服務(wù),構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要功能是以社會(huì)化的方式提供衛(wèi)生服務(wù),以促進(jìn)健康為核心,滿足居民的衛(wèi)生需求,使所有的居民免費(fèi)享受相關(guān)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)(牙科、美容服務(wù)除外)[7,8]。發(fā)揮“守門人”的作用:在澳大利亞的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中,社區(qū)私人診所中的全科醫(yī)生(GP)擔(dān)當(dāng)了“守門人”的重要角色。病人必須先到全科醫(yī)生那里全面診治,經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診,方能接受?？浦委熀妥≡悍?wù)。實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制:澳大利亞對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行區(qū)域化管理,政府統(tǒng)一規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局和籌辦。無論公立與私立或社區(qū)組織舉辦的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)均納入規(guī)劃并進(jìn)行管理[9]。科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政管理體制和法律體系:政府主導(dǎo)統(tǒng)一規(guī)劃并建立了有效的籌資機(jī)制。澳大利亞實(shí)行醫(yī)療照顧計(jì)劃,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用主要由政府負(fù)責(zé),醫(yī)療保險(xiǎn)支付一部分社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用。政府提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工資和服務(wù)費(fèi)用,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[10]。澳大利亞也建立了完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系,對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)方面進(jìn)行法制化管理。實(shí)施有效的認(rèn)證與評(píng)估:澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)運(yùn)用比較完善的標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施進(jìn)行非官方認(rèn)證,其中包括社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生認(rèn)證、家庭護(hù)理、日間手術(shù)中心、還有全科醫(yī)療的認(rèn)證等,并確定了測(cè)量質(zhì)量的程序與方法。

2.2 英國(guó) 英國(guó)是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地,起源于19世紀(jì)。英國(guó)政府和議會(huì)對(duì)全民社區(qū)健康服務(wù)十分重視。英國(guó)衛(wèi)生部的主要職能大體上分為兩部分:一部分是衛(wèi)生部本身承擔(dān)的行政管理工作;另一部分就是國(guó)民衛(wèi)生董事會(huì)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保健和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)[11]。

2.2.1 充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生保健作用 基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)遍布英國(guó)城鄉(xiāng),已成為解決社區(qū)人群常見健康問題必須的初始機(jī)構(gòu)。英國(guó)法律有明確的規(guī)定,居民未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不能到專科醫(yī)院去看病。英國(guó)政府強(qiáng)調(diào)基層衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性,撥出專款為那些相對(duì)貧困地區(qū)建立綜合性的基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu),以方便該地區(qū)人群就醫(yī)。

2.2.2 建立完整的居民健康檔案 英國(guó)現(xiàn)今健康檔案的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是非常有效的,發(fā)揮了很重要的作用。健康檔案隨病人遷徙。健康檔案在社區(qū)診所和醫(yī)院之間是可以交流的,這便于在轉(zhuǎn)診后?？漆t(yī)院對(duì)病人有完整的了解,病人在?？漆t(yī)院的就診記錄也必須完整保存下來,一并存人病人的健康檔案[12]。

2.2.3 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生是居民健康的第一負(fù)責(zé)人,與居民建立簽約關(guān)系,處理居民全部健康問題。英國(guó)全科醫(yī)生注重與病人溝通,提供人性化服務(wù)。

2.2.4 社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)減輕全科診所負(fù)擔(dān) 英國(guó)全科診所沒有檢驗(yàn)科、放射科藥房等輔助科室,這些都由社會(huì)支持系統(tǒng)來承擔(dān)。良好的社會(huì)服務(wù)系統(tǒng),減輕了全科診所的管理負(fù)擔(dān),從而可以使醫(yī)生集中精力做好對(duì)病人的服務(wù)。

3 對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的借鑒

我國(guó)改革開放以來,醫(yī)療衛(wèi)生工作的開展明顯滯后于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,也落后于其他社會(huì)事業(yè)的開展。目前,我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生投入政策國(guó)家雖有明文規(guī)定,但全國(guó)落實(shí)得很不平衡,如上海市政府對(duì)社區(qū)投入每人已達(dá)15元,北京人均達(dá)12元,寧波達(dá)8元,但大多數(shù)城市投入不到位[13]。為實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”,我國(guó)正在不斷地探索。

3.1 醫(yī)務(wù)人員 ①要加快全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè),加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)。醫(yī)學(xué)院校要適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要,做好全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)工作;有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行在崗醫(yī)生的系統(tǒng)化、規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型,在職培養(yǎng)和繼續(xù)教育,使之盡快地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要[14,15];我國(guó)應(yīng)積極借鑒澳大利亞及英國(guó)的“守門人”機(jī)制。建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度,這既有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,也能更科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用。②要實(shí)現(xiàn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用,必須轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作方式。變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),實(shí)行社區(qū)服務(wù)分塊分區(qū)負(fù)責(zé)制,根據(jù)居民的健康問題負(fù)責(zé)預(yù)約聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院,并對(duì)自己的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全程管理。在積極溝通的基礎(chǔ)上,真正了解居民的需求,借鑒英國(guó)全科醫(yī)生的理念,從“你是我的病人向我是你的朋友轉(zhuǎn)變”,從?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變。這就要明確社區(qū)醫(yī)療的定位,具有專業(yè)素質(zhì)的全科醫(yī)生才能為居民提供集醫(yī)療、保健、預(yù)防等為一體的綜合性服務(wù),實(shí)現(xiàn)“從你是我的病人向我是你的保健醫(yī)生轉(zhuǎn)變”。

3.2 轉(zhuǎn)變模式 多年來我國(guó)并沒有很好地實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,所以必須調(diào)整區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源分布不合理的狀態(tài),控制二、三級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張,促進(jìn)衛(wèi)生資源流向農(nóng)村。要解決這些問題,地方政府在確保本行政區(qū)域保留一個(gè)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)城市中的二、三級(jí)醫(yī)院向私有化發(fā)展,將有限的資源轉(zhuǎn)向支持農(nóng)村基層衛(wèi)生,加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力度。對(duì)現(xiàn)存的由政府舉辦的醫(yī)院和廠企醫(yī)院進(jìn)行重新定位,實(shí)施產(chǎn)權(quán)制度改革,轉(zhuǎn)型和改制一批醫(yī)院,將其作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[16]。

我國(guó)要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,尋找以社區(qū)衛(wèi)生服為主的新的改革出路。充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,打破部門和隸屬關(guān)系界限,對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)上已建立起來的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)、婦幼機(jī)構(gòu)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行功能改造,承擔(dān)起本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù),將現(xiàn)已存在的個(gè)體診所,按社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃改造成全科醫(yī)生診所[13]。地方政府還可以把原來集體的、企業(yè)的、民營(yíng)經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生資源向社區(qū)集中,構(gòu)建農(nóng)村和社區(qū)新的服務(wù)保健體系,直接服務(wù)于群眾,增加公眾對(duì)基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的可信性[17]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)外部建設(shè) 據(jù)第3次全國(guó)衛(wèi)生調(diào)查表明,我國(guó)城市有44.8%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn),我國(guó)農(nóng)村更是多達(dá)79.1%的人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)[18]。所以,我國(guó)目前最重要的是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入、醫(yī)療保險(xiǎn)、合理收費(fèi)、教育培訓(xùn)等政策。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資體系處于起步階段,應(yīng)實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)機(jī)制。同時(shí)積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)程,以作為籌資的補(bǔ)充手段[16]。

應(yīng)借鑒澳大利亞的籌資機(jī)制,政府每年從職工工資稅中提取1.5%,作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),并將專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。這種籌資辦法納稅人承擔(dān)得起,而同時(shí)納稅人也享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在我國(guó)完全可以實(shí)行[13]。

強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的規(guī)劃、投入、監(jiān)管的責(zé)任。當(dāng)前群眾面臨的看病難,主要是醫(yī)藥費(fèi)用較高,三級(jí)甲等醫(yī)院人滿為患。產(chǎn)生這些問題的原因很復(fù)雜,但最主要的是政府在衛(wèi)生工作中的職能弱化,衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)和社會(huì)保障作用還未得到全社會(huì)的認(rèn)識(shí),有些地方甚至把一些公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任完全推向市場(chǎng)[19]。建議政府調(diào)整原來財(cái)政支出計(jì)劃,加大對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度,省級(jí)財(cái)政宜實(shí)行“三三制”,即1/3用于省衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)和攻關(guān)項(xiàng)目的支持;1/3用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保機(jī)構(gòu)和村醫(yī)務(wù)人員工資的支持,通過政府和社會(huì)對(duì)村診所的支持,把鄉(xiāng)村診所辦成真正不以盈利為目的的群眾服務(wù)組織;1/3用于欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的支持。同時(shí),政府對(duì)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)所做的承諾應(yīng)該落實(shí)[17,20]。

3.4 考評(píng)制度 各級(jí)政府及有關(guān)部門要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入當(dāng)?shù)睾筒块T的發(fā)展計(jì)劃,要切實(shí)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入政府議事日程和政府辦實(shí)事項(xiàng)目,進(jìn)行統(tǒng)籌安排,定期考核。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行目標(biāo)管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任期目標(biāo)管理責(zé)任制,并作為干部政績(jī)考核的重要內(nèi)容。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的能力、服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量及與其他機(jī)構(gòu)和人員的聯(lián)系等方面進(jìn)行嚴(yán)格地評(píng)估[21]。

只有政府真正承擔(dān)起職責(zé),從機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、經(jīng)費(fèi)投入、人員培養(yǎng)到質(zhì)量保障,相應(yīng)建立質(zhì)量保障項(xiàng)目,才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考評(píng)真正發(fā)揮質(zhì)量改進(jìn)的作用。

澳大利亞和英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的許多方面值得我們學(xué)習(xí)和借鑒,但由于政治、經(jīng)濟(jì)、文化、歷史背景的不同,我們不可能一味照辦。我國(guó)應(yīng)根據(jù)自己的國(guó)情,開展一條具有中國(guó)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

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