重型顱腦損傷后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

于曉燕,朱京慈,尹華華

嚴(yán)重顱腦損傷后機(jī)體處于高耗能、高分解代謝狀態(tài),迫切需要熱量的補(bǔ)充。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)不僅能改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),并在提高免疫功能、防止腸源性感染、改善預(yù)后、降低并發(fā)癥等方面發(fā)揮重要作用[1-3]。但是,臨床約50%的重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)病人在2周內(nèi)不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀,嚴(yán)重者甚至發(fā)生遷延性腸梗阻和腸系膜上動脈栓塞綜合征[4,5]。研究顯示:SHI后5 d～7 d內(nèi)不能進(jìn)食的病人,其病死率增加2倍～4倍。前5 d的進(jìn)食量與病死率密切相關(guān),攝入熱量每公斤體重少于41.84 k J(10 kcal),病死率就會增加30%～40%[6]。不適宜的喂養(yǎng)途徑、方式、成分及時間是影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的重要因素,也可能是導(dǎo)致喂養(yǎng)并發(fā)癥的關(guān)鍵原因之一[7]。探尋科學(xué)有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)對改善重度顱腦損傷后胃腸功能障礙,降低病殘率有不可或缺的作用?，F(xiàn)將重型顱腦損傷后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進(jìn)展綜述如下。

1 重度顱腦損傷病人的熱量及蛋白質(zhì)需求

高能量代謝是重度顱腦損傷后全身代謝反應(yīng)的主要特點(diǎn)之一,表現(xiàn)為心排血量增加、外周血管阻力下降和熱能需求增多。兒茶酚胺分泌增加是致使高能量代謝的重要原因。大量臨床實(shí)驗證實(shí),SHI病人的能耗率為基礎(chǔ)代謝率的160%,而陷入昏迷的病人能耗率平均為100%～120%,說明高代謝狀態(tài)與肌肉的緊張度密切相關(guān)[8]。重型顱腦損傷后蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加,表現(xiàn)為體重下降、肌肉消耗、內(nèi)臟蛋白水平降低。顱腦損傷后氮喪失增多,平均為21.4 g/d,至少持續(xù)3周,當(dāng) SHI病人每日的氮攝入>17 g時,被人體吸收的氮會多于8.5 g,提示重型顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)液中應(yīng)有20%的蛋白質(zhì)成分[9]。

重度顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的熱量為146.44 k J/(kg·d),25%～40%的熱量由脂類供給,適量減少糖的比例[10]。因為,糖氧化比脂肪多產(chǎn)生30%的二氧化碳,可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓增加。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的時間

20世紀(jì)70年代腸內(nèi)營養(yǎng)開始在臨床上應(yīng)用。近10年來,人們?nèi)找嬲J(rèn)識到早期腸道喂養(yǎng)的意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性不僅僅是停留在營養(yǎng)本身,更重要的意義在于嚴(yán)重應(yīng)激后盡快修復(fù)胃腸臟器的功能,改善組織灌注,降低多臟器功能障礙的發(fā)生率等。重型顱腦損傷后,腸道成為應(yīng)激的中心器官,胃腸道發(fā)生一系列的功能障礙,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的早期應(yīng)用顯得尤為重要。究竟何謂“早”,目前尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者提出4 h～24 h屬早期[11],也有學(xué)者認(rèn)為傷后72 h內(nèi)均屬早期[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后24 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)效果較好,能夠有效改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)[13]。有研究報道,創(chuàng)傷后4 h和創(chuàng)傷后48 h實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),對照組和實(shí)驗組在住院時間、機(jī)械通氣時間、抗生素使用時間、ICU住院時間及病死率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。Bratton等[8]認(rèn)為,為獲取充足的營養(yǎng)支持,重型顱腦損傷病人應(yīng)在損傷后不遲于72 h內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。胡森等[15]提出,腸道缺血再灌注(I/R)后能顯著降低小腸對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受能力,腸I/R后過早(<12 h)實(shí)施營養(yǎng)支持會加重小腸I/R損傷,進(jìn)一步抑制小腸吸收和運(yùn)動功能。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

目前重度顱腦損傷病人喂養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻胃管或鼻腸管注入,但哪種途徑能達(dá)到更好的效果仍存在爭議。有研究顯示,鼻胃管與鼻腸管喂養(yǎng)相比,在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,更符合生理功能,而且鼻胃管置入簡單,利于實(shí)施[16,17]。但也有學(xué)者認(rèn)為,鼻腸管的放置雖然需要X射線的輔助,但是鼻腸管喂養(yǎng)可以減少誤吸及胃內(nèi)細(xì)菌的定植、促進(jìn)小腸的吸收[18]。

此外,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和空腸造瘺術(shù)在顱腦損傷病人中也有應(yīng)用,其適應(yīng)人群為不能經(jīng)口進(jìn)食,需要長期營養(yǎng)支持,且胃腸道功能未喪失的病人。胃造瘺管與長期留置鼻胃管相比,有其一定優(yōu)勢:其一,不會導(dǎo)致鼻、咽、食管等黏膜糜爛、出血。其二,胃造瘺術(shù)的病人活動不受限制,有利于同時進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動。臨床研究顯示:腦血管意外后的吞咽困難是經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和空腸造瘺術(shù)最常見的適應(yīng)證之一,同樣也適用于長期的家庭腸內(nèi)喂養(yǎng)[19]。一項包括15個國家83個醫(yī)院859例腦血管意外病人參與的臨床研究表明:發(fā)病后7 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng),6個月總的病死率減少約5.8%;而胃造瘺和空腸造瘺與鼻飼管法相比,病死率增加1.0%[20]。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)的方式

在重型顱腦損傷病人喂養(yǎng)方式的選取上,主要包括一次性投給法、間歇重力滴注及連續(xù)營養(yǎng)泵滴注。一次性投給法因簡單易行,臨床上仍在使用,但研究顯示這種方式易引起腹脹、腹瀉以及反流誤吸等并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者就對間隙重力滴注和連續(xù)營養(yǎng)泵滴注這兩種喂養(yǎng)方式進(jìn)行了一系列的臨床對照實(shí)驗認(rèn)為,間隙喂養(yǎng)較持續(xù)喂養(yǎng)可更快地滿足重度創(chuàng)傷病人所需能量,且吸入性肺炎發(fā)生率降低[21,22]。也有研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)喂養(yǎng)較間隙喂養(yǎng)胃內(nèi)殘留物少、嘔吐及腹瀉發(fā)生率低[23]。迄今為止,對采取何種方式仍無統(tǒng)一定論。

5 早期腸內(nèi)營養(yǎng)添加劑的選擇

5.1 谷氨酰胺(glutamine,Gln) 正常狀態(tài)下Gln是非必需氨基酸,然而重度創(chuàng)傷后,肌肉中Gln大量消耗而不能發(fā)揮其正常功能,因此應(yīng)激時Gln被認(rèn)為是必需氨基酸。其主要作用:①免疫作用,Gln是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞重要的能量來源,它能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的有絲分裂和分化增殖,加速磷脂的mRNA合成,并且作為核酸生物合成的前體和主要能源[24]。②抑炎作用,Gln能夠降低重型顱腦損傷后核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)的結(jié)合活性,從而使NF-κB亞單位P65蛋白表達(dá)下調(diào),并可提高胰島素樣生長因子的表達(dá),保護(hù)腸屏障[25]。③神經(jīng)遞質(zhì)作用,Gln是一種重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì),其代謝的改變與癲癇的發(fā)作密切相關(guān)[26]。④抗氧化作用:Khogali等[27]的實(shí)驗室數(shù)據(jù)表明,Gln能夠在局部缺血再灌注后維持谷胱苷肽的水平,減輕氧化亞氮(NO)的毒性作用,血漿NO是顱腦損傷程度的重要生物學(xué)標(biāo)記,與神經(jīng)學(xué)評分呈負(fù)相關(guān)。

臨床實(shí)驗證實(shí),腸內(nèi)途徑或靜脈輸注補(bǔ)充Gln能夠顯著降低重度顱腦損傷病人敗血癥、肺炎的發(fā)病率,縮短住院天數(shù)[28]。Gln聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高創(chuàng)傷病人血漿干擾素-γ(γ-INF)的含量,促進(jìn)細(xì)胞因子 Th1和 Th2的平衡[29],毛漢[30]將Gln強(qiáng)化的低熱能腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷病人的研究結(jié)果顯示:淋巴細(xì)胞總數(shù)升高、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率降低,均較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義,血糖控制也優(yōu)于對照組。有研究者認(rèn)為,創(chuàng)傷是Gln聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的適應(yīng)證,Gln每天用量為15 g～25 g,時間不少于5 d[24]。

5.2 精氨酸(arginine,Arg) 同Gln類似,Arg在應(yīng)激狀態(tài)下也是必需氨基酸,它能夠促進(jìn)外周血淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答。其主要的作用機(jī)制:①提高合成代謝激素的分泌,如催乳素、生長激素、胰島素樣生長因子等;②促進(jìn)細(xì)胞生長、分化、增殖,因為Arg是多胺合成的前體[31];③增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力。重度顱腦損傷大鼠服用添加Arg的腸內(nèi)營養(yǎng)后,血漿和肌肉中Gln的耗竭被抑制,胸腺萎縮減輕[32]。

曾兢等[33]的研究證實(shí):添加Arg的腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地提高重型顱腦損傷大鼠細(xì)胞免疫功能,提高血清前白蛋白的水平。泰國的學(xué)者Chuntrasakul等[34]比較了富含Arg的免疫營養(yǎng)(Neomune)和普通腸內(nèi)營養(yǎng)(Traumacal)對創(chuàng)傷及燒傷病人的療效的研究結(jié)果顯示:免疫營養(yǎng)組在總蛋白和血清三酰甘油水平較普通腸內(nèi)營養(yǎng)組存在顯著差異,ICU住院天數(shù)及機(jī)械通氣的天數(shù)免疫營養(yǎng)組也明顯短于普通腸內(nèi)營養(yǎng)組。但是,已有臨床實(shí)驗發(fā)現(xiàn),危重病人伴重度感染不適宜使用Arg。一項臨床隨機(jī)對照實(shí)驗指出,膿毒血癥病人服用Arg后,病死率增加,而此項實(shí)驗也被迫中斷[35]。

5.3 益生菌(probiotics) 益生菌是一種通過促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡對宿主產(chǎn)生有利影響的活的微生物,包括乳酸桿菌、雙歧桿菌等。其主要作用:①防御作用。益生菌可以定植在皮膚、胃腸道、泌尿道、生殖道表面,通過分泌防御素、抗生素等抑制有害物質(zhì)的入侵,糾正菌群失調(diào),重建健康的生態(tài)環(huán)境[36]。②修復(fù)作用。益生菌通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子的活性促進(jìn)血管形成,上調(diào)鳥氨酸脫羧酶及Bcl-2的蛋白表達(dá)實(shí)現(xiàn)上皮重建[37]。③免疫作用。益生菌能夠提高巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的能力;增加免疫球蛋白的活性;維持適度的免疫應(yīng)答[38]。④代謝作用。益生菌的代謝產(chǎn)物,如醋酸、丁酸、乳酸等可以調(diào)節(jié)腸道的p H值,降低血氨;清除大腸內(nèi)的毒素、致癌物質(zhì)等[39]。⑤營養(yǎng)作用。益生菌是重要的植酸酶,能將不可溶性的營養(yǎng)成分水解為可溶性,加速腸道對營養(yǎng)素的吸收[40]。

唐靜等[41]發(fā)現(xiàn),重型顱腦損傷大鼠服用添加益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)后,急性胃黏膜病變的癥狀在創(chuàng)傷后第3天就得以好轉(zhuǎn),胃內(nèi)血流量增加,胃炎性因子的水平下降。Spindler-Vesel等[13]比較了添加合生元(富含益生菌的食品)、膳食纖維及谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷病人腸道通透性影響的研究顯示:雖然合生元組有較高的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)及胃內(nèi)潴留量,但是血中原降鈣素水平、乳果糖/甘露醇的比值同谷氨酰胺組、對照組相比存在顯著差異,并且合生元組的感染率最低。作者分析胃內(nèi)潴留的合生元有助于抑制胃腸道中的病原菌,從而減少了感染的發(fā)生。Kotzampassi等[42]對65例重型多發(fā)傷的病人的研究也得出了類似的結(jié)論,并且服用益生菌的病人ICU的住院天數(shù)、機(jī)械通氣的時間均明顯縮短。

6 問題與展望

重型顱腦損傷后的高代謝反應(yīng)可分為3期:2 d內(nèi)為低潮期,2 d～14 d為高潮期,之后為合成修復(fù)期[43]。因此,病人從重度的顱腦創(chuàng)傷到逐步康復(fù),經(jīng)歷了負(fù)氮平衡到正氮平衡,體重急劇下降到體重逐步回升的過程,此間的營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生了動態(tài)變化。那么,病人在不同時期所需的營養(yǎng)物質(zhì)可能存在差異,我們能否通過觀察營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的代謝動態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài),進(jìn)而有針對性地、最大限度地補(bǔ)充機(jī)體所需?此外,考慮到顱腦病人營養(yǎng)及代謝狀態(tài)變化的特殊性,能否研制專門適用于顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?

對于一些病情相對穩(wěn)定而又需要長期腸內(nèi)喂養(yǎng)的重度顱腦損病人可以在家中接受營養(yǎng)支持治療,即家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)。HEN并發(fā)癥少,安全可靠,能夠有效地改善和維持病人營養(yǎng)狀況,提高病人的生活質(zhì)量,減少醫(yī)療費(fèi)用,其營養(yǎng)途徑與普通腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑相同,也包括鼻胃管、鼻腸管、胃或空腸造口等。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法有推注、持續(xù)輸注等。目前,HEN在歐美等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用較為廣泛,而且各國多有明確的操作指南。國外的一項研究顯示:神經(jīng)系統(tǒng)疾病最長HEN的持續(xù)天數(shù)可達(dá)196 d,7.9%的病人恢復(fù)了口服營養(yǎng)[44]。我國的HEN目前尚處于起步階段,同國外相比仍有一定差距。如使用范圍小;病人多服用自制勻漿膳而非商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;輸注途徑多采用推注或滴注,極少使用營養(yǎng)泵。因此,有必要進(jìn)一步加強(qiáng)HEN的推廣與應(yīng)用。HEN的發(fā)展對護(hù)士也提出了更高的要求。護(hù)士要對顱腦損傷病人的營養(yǎng)狀態(tài)做詳盡的評估,根據(jù)身體康復(fù)的情況及時調(diào)整攝入量,并能處理腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時的并發(fā)癥[45]。

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