胰腺外傷46例手術(shù)治療體會(huì)

尹寧偉

鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450007

我院1999—2007年共收治46例胰腺外傷患者，診治體會(huì)如下。

1 臨床資料

本組46例，男32例，女14例，年齡15～62歲。致傷原因：交通事故28例，工傷14例，刀傷4例。所有病人均為急診入院，處于休克狀態(tài)者21例。常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺取得胃腸液、膽汁性液、血性液等即行剖腹探查術(shù)。

1.1 胰腺損傷的分類 按OIS分度標(biāo)準(zhǔn)［1］Ⅰ度損傷9例：胰包膜完整的胰實(shí)質(zhì)輕度挫傷。Ⅱ度損傷18例：胰包膜及胰組織部分挫裂，主胰管完整。其中頭頸段挫裂5例，全胰挫裂1例，體尾部挫裂12例。Ⅲ度損傷14例：胰腺已橫斷或基本斷裂伴主胰管斷裂者。其中胰頸部斷裂4例，體尾部斷裂10例。Ⅳ度損傷5例：胰組織及胰管均碎裂，難以修復(fù)，伴十二指腸、腸系膜血管損傷者。其中胰頭部碎裂2例，體尾部碎裂3例。

1.2 胰腺損傷的治療 （1）Ⅰ度僅需局部引流，疑有實(shí)質(zhì)損傷者，局部細(xì)絲線縫扎，加作胰腺包膜切開減壓。（2）Ⅱ度均行被膜切開減壓，清除胰腺挫裂組織后井式引流。體尾部挫裂傷12例中有6例行胰腺體尾切除，恢復(fù)順利。余12例Ⅱ度損傷術(shù)后并發(fā)胰腺炎4例，胰瘺2例，腹腔內(nèi)感染4例。（3）Ⅲ度損傷中頸部斷裂4例，早期1例僅行清創(chuàng)外引流，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、腹腔內(nèi)出血及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。后來(lái)我們采用胰頭側(cè)斷端閉鎖，體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-Y吻合，3例均順利恢復(fù)。另10例體尾部斷裂者均行規(guī)則胰體尾切除，恢復(fù)順利。（4）Ⅳ度損傷中頭部破裂2例合并十二指腸損傷，急診行胰頭十二指腸切除術(shù)，死亡1例，1例恢復(fù)。體尾部碎裂3例均行體尾部切除。（5）19例胰體尾切除者中伴脾損傷10例，同時(shí)切除脾臟15例，4例保留脾臟。（6）伴十二指腸損傷5例，2例胰頭十二指腸切除，3例十二指腸修補(bǔ)加胃造瘺及膽總管“T”管引流。（7）胰頭頸損傷10例中有8例膽總管“T”管引流，以預(yù)防膽汁刺激；全組共10例行空腸造瘺，于術(shù)后5～7d開始灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

1.3 治療結(jié)果 本組死亡2例。有并發(fā)癥者17例（22例次），發(fā)生率為47.8%。其中ARDS4例，損傷性胰腺炎4例，腹腔感染8例，腹腔內(nèi)出血1例，消化道出血3例，胰瘺2例。

2 討論

2.1 胰腺損傷的診斷 由于胰腺的解剖特點(diǎn)，損傷機(jī)會(huì)相對(duì)較少。單純受損時(shí)，癥狀體征不典型，合并其他臟器損傷時(shí)，癥狀常被掩蓋，因此術(shù)前不易診斷。大多數(shù)嚴(yán)重胰腺損傷都合并其他臟器的損傷，且輔助檢查診斷率并不高，極易漏診。因此，術(shù)前不應(yīng)浪費(fèi)過(guò)多時(shí)間去判斷局部傷情［2］。血淀粉酶測(cè)定、B超及CT掃描各有其局限性。腹穿或灌洗陽(yáng)性應(yīng)剖腹手術(shù)。剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的首要可靠方法。上腹部閉合性損傷術(shù)中探查應(yīng)全面仔細(xì)，不能滿足于易見的臟器損傷而忽視對(duì)胰腺損傷的探查。對(duì)于十二指腸周、腸系膜根部有積液、血腫及腹腔內(nèi)有血性或棕色液體而不明來(lái)源者更應(yīng)注意探查胰腺。

2.2 手術(shù)治療 手術(shù)處理重點(diǎn)：（1）首先控制活動(dòng)性出血。（2）探查胰腺應(yīng)全面仔細(xì)，腹腔后有血腫、氣體或膽汁樣液體，應(yīng)切開胰包膜，尤其是腸系膜根部、十二指腸第3、4段，不可遺漏。（3）任何嚴(yán)重挫傷及碎裂胰腺組織均應(yīng)去除，不可保留，創(chuàng)面出血點(diǎn)用不吸收縫線仔細(xì)縫扎，以防繼發(fā)性出血，但又不要過(guò)深，以免縫扎胰管。（4）對(duì)胰體尾部嚴(yán)重挫傷，筆者體會(huì)均以規(guī)則性胰體尾切除療效較好，切面妥善縫合，最好能找出胰管予以縫扎。本組19例做胰體尾切除，療效較為滿意。另外，胰體尾切除不必刻意保留脾臟，理由是病人病情多危重，手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，保脾勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加創(chuàng)傷。本組19例中15例同時(shí)切除脾臟，我們認(rèn)為僅在無(wú)脾破裂且情況允許細(xì)致分離時(shí)才保留脾臟。（5）對(duì)胰頭部損傷，手術(shù)要點(diǎn)是控制胰液、十二指腸液外溢，判明是否有胰管損傷并加以妥善處理。對(duì)胰管損傷判斷困難的，經(jīng)清創(chuàng)后稍加等待，注意創(chuàng)面是否有無(wú)色胰液溢出，越近胰頭此現(xiàn)象越明顯。另可用美藍(lán)加生理鹽水注入遠(yuǎn)端胰腺組織內(nèi)，觀察損傷面有無(wú)溢出，多可判斷胰管損傷。本組早期1例頭頸部斷裂傷者未能注意胰管處理，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、腹腔內(nèi)出血及ARDS死亡，教訓(xùn)深刻。目前處理胰腺斷裂的方法是頭端創(chuàng)面縫合，遠(yuǎn)端創(chuàng)面與空腸作Roux-Y吻合。近兩年，我們對(duì)縫合的創(chuàng)面及胰腸吻合口噴覆生物蛋白膠，以期減少胰瘺的發(fā)生，臨床認(rèn)為確實(shí)有效。（6）對(duì)伴十二指腸損傷，我們認(rèn)為可用清創(chuàng)縫合加胃造瘺放管至十二指腸減壓，此手術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果較好。本組8例行膽總管引流，對(duì)減少術(shù)后胰腺炎及十二指腸瘺均有好處。胰頭部、十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞時(shí)宜選用胰頭十二指腸切除，由于外傷胰腺胰管不擴(kuò)張，質(zhì)地柔軟，膽管亦不擴(kuò)張，這種情況下行消化道重建吻合口漏的發(fā)生率可能很高。如何重建消化道，在保命前提下個(gè)體化。即使在再次手術(shù)時(shí)，消化道重建仍可不包括胰腺空腸吻合［3］。（7）無(wú)論采用何種術(shù)式處理胰腺損傷，我們認(rèn)為都應(yīng)多根多處放置引流管，充分引流。總之，胰腺損傷與周圍臟器關(guān)系復(fù)雜，沒有固定方法能適用各種不同的胰腺及周圍臟器的損傷，應(yīng)根據(jù)損傷部位和程度，選用適宜的手術(shù)方式，選擇最佳處理方法，才能降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。遵循損傷控制性手術(shù)原則能提高治愈率。（8）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，早期即給予積極保溫、靜脈輸注溫平衡液等處理，同時(shí)通知手術(shù)室準(zhǔn)備獨(dú)立調(diào)溫手術(shù)間、手術(shù)床鋪?zhàn)儨靥旱?，備足量同型紅細(xì)胞、新鮮血漿和冷沉淀供術(shù)中術(shù)后使用［4］。

2.3 術(shù)后處理 首先，讓胰腺處于“休息”狀態(tài)，行有效胃腸減壓，加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的支持治療，保持機(jī)體代謝平衡；其次，選擇高效廣譜易通過(guò)血胰屏障的抗生素如三代頭孢或喹諾酮類，同時(shí)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物及水解酶抑制劑如施他寧、善寧、烏司他丁等；最后，要嚴(yán)密觀察腹部各引流管情況，保持通暢、足時(shí)的引流，經(jīng)B超檢查無(wú)膿腫形成或積液后逐步去除，必要時(shí)經(jīng)管沖洗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ ErnestEM，Thomas HC，Mark AM，etal.Organ injury scaling［J］.Surg Clin North Am，2004，75：293-303.

［2］苗毅，喻春釗.損傷控制性手術(shù)在胰腺外傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：36-37.

［3］ MillerPR，CroceMA，BeeTK，etal.A ssociated injuriesin blunt solid organ trauma：implications form issed injury in nonoperativemanagement［J］.Trauma，2005，53（2）：238-242.

［4］ Michael JA Parr，Tareq A labdi.Damage control surgery and in tensive care［J］.Injury，2004，35（6）：713-722.

（收稿 2009-10-28）