持續(xù)壓瘡管理改進(jìn)措施對(duì)降低壓瘡患病率的效果研究

劉義蘭,叢 麗,陳玲玲,董英莉,邢育珍,成 芳,但 聰,趙光紅

壓瘡是重要的病人安全問(wèn)題。采取有效措施減少壓瘡發(fā)生是護(hù)理管理的重要內(nèi)容和目標(biāo)。壓瘡患病率是監(jiān)測(cè)壓瘡管理效果的科學(xué)指標(biāo)[1]。我院借鑒國(guó)外的管理經(jīng)驗(yàn),于2009年4月進(jìn)行了首次壓瘡患病率調(diào)查,在此基礎(chǔ)上對(duì)壓瘡管理制度進(jìn)行了修訂并實(shí)施,于2009年 10月再次進(jìn)行壓瘡患病率調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2009年4月20日調(diào)查當(dāng)天住院病人2 913例,其中男1 648例,女 1 265例,年齡(43.9±21.2)歲,為持續(xù)壓瘡管理改進(jìn)措施前;2009年10月27日調(diào)查當(dāng)天住院病人3 019例,其中男 1 736例,女 1 283例,年齡(44.3±21.0)歲,為持續(xù)壓瘡管理改進(jìn)措施后。兩次調(diào)查的病人均分布于我院42個(gè)專科61個(gè)病區(qū),其性別、年齡、疾病譜及例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 住院病人壓瘡患病率的調(diào)查采用修正的美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)質(zhì)量指證委員會(huì)設(shè)計(jì)的壓瘡患病率問(wèn)卷[2]。內(nèi)容包括:病人基本信息,如科室、性別、年齡、住院天數(shù)等,科室病人總數(shù)與所調(diào)查病人人數(shù),壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(有/無(wú)),壓瘡預(yù)防措施(有/無(wú),若有可多選,包括翻身、營(yíng)養(yǎng)支持、潰瘍貼、減壓措施、其他),壓瘡有/無(wú)(若有,標(biāo)明壓瘡的來(lái)源、數(shù)量、部位、分期),調(diào)查日期及調(diào)查者簽名。

1.2.2 資料收集 調(diào)查者由傷口小組成員,各科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成,2人1組,共30組,對(duì)全院61個(gè)病區(qū)分別進(jìn)行全面調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2009年4月20日、2009年 10月 27日。調(diào)查前3 d護(hù)理部組織培訓(xùn),包括調(diào)查方法、內(nèi)容及各科室需要協(xié)作的內(nèi)容。調(diào)查表上的病人基本信息及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果(首次及最后1次)等,由各科室在調(diào)查前日按病人房間順序登記完成。將填寫好的調(diào)查表置于調(diào)查人員方便拿取的地方,并將病房所有病人的入院護(hù)理評(píng)估單集中放置。調(diào)查小組成員對(duì)每位病人從頭到腳進(jìn)行皮膚檢查,檢查有無(wú)壓瘡存在。為保證對(duì)壓瘡判斷的準(zhǔn)確性,各小組若發(fā)現(xiàn)存在壓瘡的病人,則由傷口小組正副組長(zhǎng)當(dāng)天下午一一核實(shí)壓瘡分期等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 15.0軟件整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后住院病人壓瘡情況 實(shí)施前病人2 913例,發(fā)生壓瘡52例(1.79%),院內(nèi)壓瘡 45例(1.54%)66處,其中Ⅰ期39處(59.09%)、Ⅱ期17處(25.76%)、Ⅲ期5處(7.58%)、Ⅳ期1處(1.52%)、無(wú)法分期4處(6.06%);排除Ⅰ期壓瘡后患病率0.82%。實(shí)施后病人 3 019例,發(fā)生壓瘡 41例(1.36%),院內(nèi)壓瘡32例(1.06%)38處,其中Ⅰ期21處(55.26%)、Ⅱ期11處(28.95%)、Ⅲ期 6處(15.79%),無(wú)Ⅳ期及無(wú)法分期壓瘡出現(xiàn),排除Ⅰ期壓瘡后患病率0.56%。

2.2 非高風(fēng)險(xiǎn)范疇病人發(fā)生壓瘡情況 排除院外壓瘡,入院評(píng)估為非高風(fēng)險(xiǎn)范疇的病人或第1次調(diào)查中未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的病人,第1次調(diào)查中17例(0.58%)發(fā)生壓瘡;第2次調(diào)查中 14例(0.46%)發(fā)生壓瘡。

3 持續(xù)壓瘡管理改進(jìn)措施

3.1 更新并落實(shí)壓瘡管理制度 對(duì)所有病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。護(hù)理部依據(jù)首次壓瘡患病率調(diào)查結(jié)果及壓瘡管理中存在的問(wèn)題,組織傷口小組對(duì)壓瘡管理制度進(jìn)行認(rèn)真討論和修訂。修改或增加的措施:①將所有入院病人納入壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范疇,替代了原來(lái)各科自定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范疇病人的做法。護(hù)士對(duì)每例病人均進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將評(píng)估結(jié)果記錄在入院評(píng)估單“其他”欄內(nèi)。記錄格式為:Norton評(píng)分:滿分;如果不是滿分,則逐項(xiàng)寫明分?jǐn)?shù)與總分,如3+4+2+3+3=15分。②壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)評(píng):低于12分者,每3天復(fù)評(píng)1次;12分～14分者,每周復(fù)評(píng) 1次;復(fù)評(píng)結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。③科室每月對(duì)壓瘡預(yù)防、干預(yù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論和分析。④簡(jiǎn)化壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告流程:壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人住院后1周內(nèi),科室上報(bào)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,≥14分者無(wú)須在病人住院期間到護(hù)理部進(jìn)行備案,減輕了工作量。⑤壓瘡分級(jí)會(huì)診:首先由所在科室的壓瘡小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、骨干成員進(jìn)行會(huì)診和指導(dǎo);如有困難,則跨科請(qǐng)組長(zhǎng)會(huì)診或組織集體會(huì)診。

3.2 規(guī)范壓瘡質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 組織傷口小組規(guī)范壓瘡質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是考核臨床科室及相關(guān)人員對(duì)制度的了解與執(zhí)行情況,內(nèi)容包括:入院/轉(zhuǎn)科/手術(shù)病人皮膚評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡預(yù)防措施、壓瘡處理措施、壓瘡登記報(bào)告、壓瘡預(yù)防與干預(yù)討論、護(hù)士壓瘡管理知曉程度。

3.3 進(jìn)行壓瘡管理制度、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與壓瘡知識(shí)的培訓(xùn) 為使全院護(hù)理人員熟悉并執(zhí)行新的壓瘡管理制度,提高壓瘡預(yù)防與干預(yù)的水平和效果,護(hù)理部、傷口小組對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員分期分批進(jìn)行壓瘡管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)。

3.4 系統(tǒng)實(shí)施壓瘡管理質(zhì)量控制 傷口小組成員按照壓瘡質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表,每2個(gè)月對(duì)各科室進(jìn)行1次質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式:查看病人皮膚及預(yù)防措施、查看登記報(bào)告表、查看護(hù)理記錄、詢問(wèn)病人/陪護(hù)、口頭提問(wèn)護(hù)士、查看培訓(xùn)記錄與安全事件討論記錄等。質(zhì)控者及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋,并提出指導(dǎo)意見。定期由組長(zhǎng)在全院質(zhì)量反饋會(huì)上講解質(zhì)控結(jié)果,并提出改進(jìn)措施。

4 討論

壓瘡患病率作為衡量壓瘡發(fā)生普遍程度的指標(biāo),已廣泛應(yīng)用于國(guó)外壓瘡管理。美國(guó)、德國(guó)和加拿大均進(jìn)行過(guò)壓瘡患病率調(diào)查[2-5],借以指導(dǎo)臨床壓瘡管理,并作為評(píng)價(jià)壓瘡管理效果的科學(xué)依據(jù)。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的壓瘡發(fā)生率均為臨床護(hù)理人員報(bào)告的壓瘡數(shù)據(jù)[6,7],用這些數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明壓瘡發(fā)生情況和管理效果是缺乏科學(xué)依據(jù)的,因?yàn)榕R床上報(bào)的壓瘡例數(shù)不一定等于壓瘡實(shí)際發(fā)生的情況。本研究在首次大規(guī)模壓瘡患病率調(diào)查的基礎(chǔ)上,修訂并實(shí)施相關(guān)制度,同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。從高危壓瘡篩查、高危壓瘡預(yù)報(bào)、壓瘡預(yù)防及干預(yù)、壓瘡分級(jí)會(huì)診及壓瘡質(zhì)量考評(píng),對(duì)壓瘡管理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,使壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施得到了具體落實(shí),壓瘡管理方法得到了持續(xù)有效的改進(jìn)。半年后,再次進(jìn)行壓瘡患病率調(diào)查,結(jié)果提示,一系列措施在壓瘡預(yù)防方面取得明顯效果。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)壓瘡患病率是壓瘡管理的一部分,對(duì)壓瘡預(yù)防具有積極作用,應(yīng)納入壓瘡管理的常規(guī)工作,并在我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。條件成熟的話,應(yīng)向美國(guó)等國(guó)家學(xué)習(xí),建立全國(guó)性的壓瘡患病率調(diào)查網(wǎng)絡(luò)組織[8]。有效的管理能夠降低壓瘡發(fā)生率[9]。質(zhì)量控制作為壓瘡管理的重要環(huán)節(jié),其質(zhì)量具有重要意義。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡上報(bào)、傷口小組會(huì)診等常規(guī)工作的基礎(chǔ)上,我院設(shè)計(jì)了全面而規(guī)范的壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)表并進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)施,對(duì)壓瘡管理起到了良好的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),部分病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果雖為非高風(fēng)險(xiǎn)范疇病人,但仍發(fā)生了壓瘡。這可能是由于護(hù)理人員對(duì)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確,或Norton量表不是首選的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10],或?qū)函忥L(fēng)險(xiǎn)程度高低的界定不準(zhǔn)確。到底應(yīng)采取預(yù)防措施的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上限分值是多少,還需要進(jìn)一步研究探討。

[1] Sandra BB,Jan D.Ndnqi pressure u lcer prevalence study[EB/OL].[2010-01-20].http://www.nu rsingquality.org/NDNQIPressure U lcaer T raining/module3/protolcol.3Aspx.

[2] Vangil C,Mancfarlane G,Meyer S,et al.Body mass index,w eight and pressu re ulcer prevalen ce:An analysis of the 2006-2007 international pressure ulcer p revalence survey s[J].J Nu rs Care Qual,2009,24(2):127-135.

[3] 付克菊.風(fēng)險(xiǎn)管理策略在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,7(1C):245-246.

[4] Lahman N,H alfens R,Dassen J.Prevalence of p ressure ulcer in Germany[J].JClin Nu rs,2005,14(2):165-172.

[5] W oodbu ry MG,Hough ton P.Prevalen ce of pressu re ulcers in Canadian healthcare settings[J].Ostomy W ound Manage,2004,50(10):22-38.

[6] 張倩,王瓊蓮.高危壓瘡申報(bào)制度有利于降低壓瘡的發(fā)生率[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,23(1):69-70.

[7] 李小紅,尹心紅.規(guī)范培訓(xùn)助理護(hù)士對(duì)減少腦卒中病人壓瘡發(fā)生率的作用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,14(2):153-155.

[8] National Database of Nu rsing Quality Indicators.NDNQI:T ransforming Data into Quality Care[EB/OL].[2010-01-20].http://www.nu rsingquality.org/.

[9] 楊金葵,劉成輝.建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系預(yù)防壓瘡的管理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士,2009(3):21-22.

[10] 王曉鳳,侯銘,貴艷麗,等.3種壓瘡評(píng)估工具的臨床效度測(cè)定[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(18):61-63.