“5.12”特大地震血管損傷患者的篩選及治療對(duì)策

蔣嵐杉 崔 馳 鮮于劍波 張海峰 郭道寧 魏福生

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

“5.12”特大地震以其巨大的破壞力及波及范圍，震驚世界。綿陽(yáng)市中心醫(yī)院是地處重災(zāi)區(qū)唯一的一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。作為重災(zāi)區(qū)最前沿的血管外科專(zhuān)業(yè)來(lái)講，有必要總結(jié)分析本專(zhuān)業(yè)在此次傷員救治中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有利于今后在此類(lèi)突發(fā)性群體事件中，更好的開(kāi)展診治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2008年5月12日14時(shí)28分震后～2008年6月12日，共收治地震傷共1469人，傷員主要來(lái)自綿陽(yáng)北川、安縣等重災(zāi)區(qū)。篩查出血管患者共225人，其中男性119人，女性106人。年齡5～76歲（平均46歲）占我院地震傷員的15.32%。

1.2 篩查方法和手段

主要為體格檢查，配合便攜式多普勒聽(tīng)診儀及邁瑞公司M5便攜式筆記本彩色超聲診斷儀、GE Vivid 7和Logiq 5彩色超聲診斷儀。

收集患者225例，肢體動(dòng)脈完全或者部分?jǐn)嗔?8人（截肢36例，動(dòng)脈修補(bǔ)4例），其中股動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?2例（5.3%），腘動(dòng)脈斷裂18例（8.0%），肱動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?4例（6.2%），脛前動(dòng)脈斷裂4例（1.8%）；四肢擠壓傷綜合征或擠壓傷動(dòng)脈挫傷157例（69.9%，截肢4例），股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤各1例（0.4%）。四肢靜脈血栓18例，其中下肢靜脈12例（5.3%），上肢靜脈血栓6例（2.7%）。

1.3 治療對(duì)策

大部分患者求診時(shí)間均超過(guò)6 h以上，該類(lèi)患者截肢36例。其余動(dòng)脈患者，急性期時(shí)我們均給予抗休克、抗感染、清創(chuàng)處理。2 d后給予靜脈滴注丹參抗凝，前列腺素E擴(kuò)血管。對(duì)于部分?jǐn)D壓傷合并靜脈挫傷的患者，除了骨筋膜室切開(kāi)減壓，抗凝，擴(kuò)血管治療外，還適當(dāng)給予尿激酶溶栓治療，常用劑量為30萬(wàn)u靜脈滴注，12 h1次。對(duì)于靜脈血栓的患者，因?yàn)檎饡r(shí)不具備介入手術(shù)條件，均未行取栓手術(shù)治療，而采取抗凝、溶栓、祛聚等治療，并于出院后繼續(xù)口服華法林、阿司匹林及穿彈力襪治療。對(duì)2例假性動(dòng)脈瘤患者，我們于后期行“假性動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換術(shù)”。

2 結(jié)果

篩選225例血管傷患者中，因動(dòng)脈損傷導(dǎo)致截肢36例，截肢率占動(dòng)脈損傷的17.39%，對(duì)于四肢擠壓傷綜合征或擠壓傷合并血管損傷的157例患者，截肢4例，截肢率占擠壓傷的2.5%。兩例假性動(dòng)脈瘤患者手術(shù)后均康復(fù)出院。18例靜脈血栓患者在治療5 d～30 d后，肢體腫脹消退出院，院外隨訪4～5個(gè)月，未見(jiàn)患者再次出現(xiàn)下肢腫脹及淺靜脈曲張。

3 討論

3.1 地震中動(dòng)脈損傷的早期診斷

地震中由于患者搬運(yùn)困難、電力供應(yīng)不足、大型儀器搬運(yùn)困難、醫(yī)院設(shè)備受損等特殊原因，體格檢查起著非常重要的作用。缺血是血管損傷的重要表現(xiàn)，早期患肢皮溫下降并低于健側(cè)，肢端蒼白、疼痛、末梢感覺(jué)減退或有針扎感，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，是肢體急性缺血或血流中斷最有價(jià)值的體征。動(dòng)脈損傷還出現(xiàn)逐漸增大的血腫，特別在骨折區(qū)更應(yīng)引起注意。對(duì)于一些循環(huán)損害表現(xiàn)不明顯的臨床征象，也需要我們更加警惕和仔細(xì)觀察。

3.2 地震中動(dòng)脈損傷的治療

平時(shí)對(duì)于血管損傷的診斷一經(jīng)確定，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。處理原則是控制出血，盡快恢復(fù)肢體血運(yùn)，以保證肢體存活。一般認(rèn)為受傷至血流重建的安全期不超過(guò)6～8 h。如果血供障礙威脅到肢體存活，即使合并骨折，也應(yīng)該先行血管吻合，待血供滿意恢復(fù)后再酌情固定。但是我們?cè)擃?lèi)患者截肢36例，占動(dòng)脈患者的17.39%。其原因可能是：①大地震發(fā)生在山區(qū)，裂度大，破壞重，震中地區(qū)交通中斷，大批傷員得不到救治，到醫(yī)院時(shí)，肢體缺血時(shí)間均在6 h以上。②患者損傷類(lèi)型較重，病情較復(fù)雜，多數(shù)為復(fù)合傷。③震后大量患者在較短的時(shí)間內(nèi)涌入醫(yī)院，同時(shí)醫(yī)院在震中，受損嚴(yán)重，手術(shù)室為臨時(shí)搭建，無(wú)條件行血管探查修補(bǔ)術(shù)或血管移植術(shù)等相應(yīng)的血管專(zhuān)業(yè)手術(shù)。所以截肢是目前地震傷中治療血管損傷（如擠壓綜合征）較為常見(jiàn)的治療手段之一[1]。對(duì)于擠壓綜合征合并血管損傷的患者，積極采取抗凝，擴(kuò)血管、溶栓及血液透析治療方法，可有效的降低截肢率，治療患者中，有被掩埋139 h中年男性1例和5～7歲男性兒童3例，均通過(guò)該治療方案，成功的保住了肢體。

3.3 地震中靜脈病變

除動(dòng)脈損傷外，深靜脈血栓也是地震中較為常見(jiàn)的疾病。本組所治療的靜脈血栓病例均為早期轉(zhuǎn)入到后期治療階段的患者。多數(shù)在早期都有接受過(guò)手術(shù)治療，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，臥床或擠壓傷病史。同時(shí)還加上靜脈局部擠壓挫傷、靜脈輸注刺激性藥物及各種感染所致血管壁損傷等影響，促使血小板堆積、凝血因子活化，共同導(dǎo)致血栓的形成。以手術(shù)為主綜合治療下肢深靜脈血栓形成的方法雖在臨床治療中起著重要的作用[2]，但是在地震這特殊的環(huán)境卻受到限制。而抗凝治療是深靜脈血栓患者的基本治療方法，有效及長(zhǎng)期的抗凝治療可以保持患肢靜脈通暢防止血栓再形成[3]，同時(shí)激活自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。地震中18例血栓患者，在正規(guī)抗凝治療后，下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，下肢周徑平均值下降。院外繼續(xù)口服抗凝藥物，隨訪4～5個(gè)月，未見(jiàn)患者再次出現(xiàn)下肢腫脹及淺靜脈曲張。由此可以看出規(guī)范化抗凝治療對(duì)于地震中的深靜脈血栓患者的療效是明確的，而且副作用相對(duì)較少，可以推薦應(yīng)用。

總結(jié)此次地震中血管患者的篩查治療。我們體驗(yàn)是掌握了血管損傷疾病的血管專(zhuān)科醫(yī)生，可在突發(fā)類(lèi)似災(zāi)害時(shí)，投入到一線救援醫(yī)療隊(duì)和后期大宗患者的管理中，早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，可為患者贏得寶貴的診療時(shí)間和很好的治療效果。

致謝：特別感謝北京大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，大連醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院等醫(yī)療救援隊(duì)在“5.12”特大地震中對(duì)我院的大力支持和無(wú)私援助。

[1]張海峰,王 羽,衛(wèi)云峰,等.超聲在“5.12”汶川大地震傷員中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(9):796-798.

[2]董國(guó)祥.下肢深靜脈血栓形成的治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004,84(20):1 759-1 760.

[3]Goldhaber SZ.Low intensity warfarin anticoagulation is safe and efective as a long-term venous thromboembolism prevention strategy[J].Thromb Thrombolysis,2006,21(1):51-52.