氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究

許鋒成

（四川省郫縣人民醫(yī)院，四川 郫縣 611730）

心絞痛是由于心臟冠脈供血不足導致的心肌急劇、短暫性的缺血、缺氧所引發(fā)的一類臨床綜合征。心絞痛這己不僅限于由心肌缺血所引起的疼痛表現(xiàn)，而是包括了由心肌缺血所引起的許多其它不適癥狀。如極度疲乏、胸悶和呼吸困難等被視為心絞痛的等同癥狀。其中，不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的狀態(tài)，它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛以外的所有心絞痛類型。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征的臨床表現(xiàn)形式之一，主要由于冠狀動脈狹窄、痙攣使心血流量突然減少所致[1]，約有10%的患者可發(fā)生急性心肌梗死，甚至心臟猝死。臨床上根據(jù)其癥狀表現(xiàn)不同，將其分為四類：（1）惡化性或加速性心絞痛。（2）初發(fā)性心絞痛。（3）冠脈功能不全。（4）心肌梗死后心絞痛[2]。因此，患者如果不能時診斷和治療，可發(fā)生急性心肌梗死，甚至危及其生命。2008年3月至2010年3月期間，我們采用氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標準[3]，其中男67例，女33例，年齡40～75歲，平均年齡（52.4±7.8）歲，體重41～75 kg，病程2周～12年。心絞痛類型：初發(fā)型心絞痛28例、惡化勞力型心絞痛49例、靜息型心絞痛13例和梗死后型心絞痛10例?；颊咝醒?、血糖、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，合并高脂血癥38例、原發(fā)性高血壓20例、糖尿病16例和肺心病9例。100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組患者性別、年齡、體重、病程、心絞痛類型和合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

納入標準：（1）符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。（2）臨床危險分級屬于低、中危組。（3）胸痛持續(xù)時間≤30 min，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次。（4）18導聯(lián)心電圖中有2個或2個以上相鄰肢體導聯(lián)ST段壓低0.5 mm或抬高＞1 mm。（5）肌酸磷酸激酶同工酶或肌鈣蛋白I低于正常值2倍以上。（6）年齡在18～75歲。⑦患者同意該研究，具有良好的治療依從性，簽訂知情同意書。排除標準：（1）符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準，但心絞痛臨床危險分級屬于高危組者。（2）年齡不在18～75歲者。（3）收縮壓≥180 mmHg或（和）舒張壓≥110 mmHg。（4）心功能3～4級，或有嚴重肝腎功能損害者。（5）急性心肌梗死未超過3個月者。（6）有出血傾向者（消化道出血、血液病等）。（7）有全身性疾病或惡性腫瘤者。（8）對治療所用藥物過敏者。（9）近2周曾患感染性疾病和/或服用抗炎和抗氧化藥物者。

1.3 治療方法

對照組給予低分子肝素鈣注射液（國藥準字J20040117，法國生產(chǎn)，葛蘭素史克（天津）有限公司分裝）4 100 IU，皮下注射，每日2次，療程7 d；阿司匹林（商品名：拜阿司匹林，國藥準字：H20050059，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）100 mg，口服，每日1次，療程8周；安慰劑（淀粉片），每日1次，每次1片，療程8周。觀察組患者低分子肝素鈣和阿司匹林用法同對照組，口服硫酸氯吡格雷片（商品名：波立維；杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20056410），每日1次，每次75 mg，療程均為8周。兩組患者根據(jù)病情，適當選用β受體阻滯劑、硝酸脂類、鈣離子拮抗劑、降壓藥或調脂藥等。另外，對患者進行良好的護理與心理治療，以及合理的飲食結構，對家屬也做好健康教育。

1.4 觀察指標和療效評價

觀察指標：觀察并記錄治療前與治療后心絞痛發(fā)作的頻率和持續(xù)時間、硝酸甘油用量與心電圖變化情況，以及藥物有何不良反應。療效評價參照衛(wèi)生部制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》[4]，治療前兩周和治療最后兩周分別記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及為控制心絞痛所需的硝酸甘油用量；治療前和治療結束后行12導聯(lián)心電圖檢查。心絞痛癥狀療效評價：同等勞動強度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少在80%以上，則為顯效；心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少在50%～80%，則為有效；心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少不足50%，則為無效。心電圖療效評價：心電圖恢復至正常范圍或活動平板運動試驗心電圖由陽性轉為陰性，則為顯效；ST段的降低，經(jīng)治療后回升0.05 mv以上，但未達正常水平，或主要導聯(lián)倒置T波改變變淺（達25%以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ蚍渴一蚴覂葌鲗ё铚纳普?，則為有效；心電圖或活動平板試驗心電圖基本與治療前相同為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后發(fā)作頻率和持續(xù)時間比較

治療前觀察組患者發(fā)作頻率為（5.7±1.4）次/周，持續(xù)時間為（6.5±2.3）min/次，對照組分別為（5.6±1.5）次/周，（6.7±2.1）min/次，二者比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者發(fā)作頻率為（1.5±1.1）次/周，持續(xù)時間為（2.4±1.2）min/次，對照組分別為（2.7±1.3）次/周，（3.9±1.8）min/次，觀察組明顯好于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心絞痛癥狀療效比較

觀察組患者顯效22例，有效23例，無效5例，總有效率為90.00%；對照組顯效14例，有效17例，無效19例，總有效率為62.00%；觀察組患者總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者心電圖療效比較

觀察組患者顯效16例，有效27例，無效7例，總有效率為86.00%；對照組顯效13例，有效20例，無效17例，總有效率為66.00%；觀察組患者總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應

兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是指有進行性惡化的心絞痛癥狀的心絞痛，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分之一，患者較低的活動量就可誘發(fā)，甚至部分患者在休息時也可出現(xiàn)。心絞痛的性質不穩(wěn)定，病情經(jīng)常在不斷發(fā)展變化，癥狀有的呈進行性加重的變化趨勢，可發(fā)展為急性心肌梗死，也可以轉變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛。

其病理基礎為：（1）冠狀動脈粥樣硬化。大部分不穩(wěn)定型心絞痛患者有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，當粥樣斑塊破裂、出血時，可導致進行性冠狀動脈狹窄。（2）血小板聚集。冠狀動脈狹窄、血管內膜的損傷，可引起血流速度的改變和血小板聚集，并能產(chǎn)生血管收縮性物質，引起冠狀動脈的收縮，使冠狀動脈阻力增加，供血減少，并進一步加速血小板聚集。（3）血栓形成。血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片等增加，可形成冠狀動脈腔內血栓，引起遠端血液供應不足。（4）冠狀動脈痙攣。內膜損傷的刺激可誘發(fā)血管痙攣。（5）血漿氧化低密度脂蛋白水平與冠脈復合性血栓性病變密切相關，可以導致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作[5]。

我們給不穩(wěn)定型心絞痛患者行皮下注射低分子肝素鈣、口服阿司匹林腸溶片，并同時加用氯吡格雷來治療，取得較為滿意的臨床療效，如患者發(fā)作頻率降為（1.5±1.1）次/周，持續(xù)時間縮短為（2.4±1.2）min/次，心絞痛癥狀改善總有效率為90.00%，心電圖改善總有效率為86.00%，與對照組比較，均存在顯著性差異。血栓形成的初期，血小板、紅細胞和其它有形血液成分的聚集，是一個可逆性的動態(tài)過程，當聚集的速度大于溶解速度時，血栓將會逐漸增大。氯吡格雷是一種抑制血小板聚集的藥物，可以選擇性抑制DTP與血小板受體的結合，達到抑制血小板聚集的目的[6]，從而能夠有效預防冠脈內血栓的形成，改善心肌的血液供應。氯吡格雷也是一種藥物前體，通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再經(jīng)過水解形成活性代謝物，氧化作用主要由細胞色素P450同功酶2B6和3A4調節(jié)，1A1、1A2和2C19也有一定的調節(jié)作用[7]。事實上，我們在藥物治療前，就詳細了解了患者的身心狀態(tài)和心絞痛發(fā)作的激發(fā)因素。以及患者的職業(yè)狀況、勞動強度等。首先設法消除一些已知的心絞痛誘因。囑患者應堅持長期適度的體育鍛煉。因長期適度體育鍛煉可使患者在日常生活中較難發(fā)生心律過快和血壓過高，心肌的耗氧量也會相應減少，心絞痛發(fā)作的次數(shù)亦隨之減少。運動還可促進側支循環(huán)的形成，緩解過度的精神負擔。運動后的舒適感對患者更是有益。心理治療對防止心絞痛發(fā)作具有重要意義，而成功的心理學治療又取決于患者對醫(yī)師的信賴與合作，以及醫(yī)生對患者的關心和鼓勵。

綜上所述，我們在常規(guī)藥物治療基礎上加用氯吡格雷，可以預防不穩(wěn)定型心絞痛患者血栓的形成，改善心肌血供，提高臨床療效，安全性高。

[1]楊海玉,曾玉杰,黃占軍.曲美他嗪對穩(wěn)定型心絞痛血管內皮功能的影響[J].心臟雜志,2004,16(4): 316-317.

[2]宋克寧,陳玉榮,鄧慧心.小劑量尿激酶治療不穩(wěn)定型心絞痛[J].中華現(xiàn)代內科學雜志,2005,2(11): 977.

[3]中華醫(yī)學會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:39-43.

[5]Yamashita H, Ehara S,Yoshiyama M, et al. Elevated plasma levels of oxidized low density lipoprotein relate to the presence of angiographically detected complex and thrombotic coronary artery lesion morphology in patients with unstable angina[J].Circ J,2007,71(5):681-687.

[6]Hollopeter C,Jantzcn HM, Vincent D, et al.Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs[J].Nature,2001,409:202-207.

[7]劉洪清,張世楊.曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及安全性[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(4):450-451.