公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理及其綜合治理探討

○葉 菁 （福建省龍巖人民醫(yī)院 福建 龍巖 364000）

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入逐年減少，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)卻日趨激烈，加上實(shí)行藥品招標(biāo)后藥品利潤(rùn)空間壓縮等因素，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作者面臨巨大壓力和挑戰(zhàn)。如何化解和防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，成為財(cái)務(wù)管理的重要課題。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的背景分析

醫(yī)療市場(chǎng)逐步放開(kāi)，民營(yíng)、外資和合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)興辦，現(xiàn)實(shí)或潛在的競(jìng)爭(zhēng)者其競(jìng)爭(zhēng)策略的變化，造成醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的不確定性。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深入，醫(yī)療定價(jià)不合理等境況都對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余產(chǎn)生重大影響，人們的醫(yī)療消費(fèi)需求日益提高，疾病也出現(xiàn)了新的變化，使醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是否符合患者需求存在不確定因素，給醫(yī)院財(cái)務(wù)造成風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管措施嚴(yán)密、力度加大，醫(yī)院為此墊付了大量資金，對(duì)營(yíng)運(yùn)資金產(chǎn)生重大影響。在使用資金環(huán)節(jié)中，為了日常業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要，醫(yī)院要購(gòu)置藥品、衛(wèi)生材料、其他材料物資等，這部分業(yè)務(wù)花費(fèi)在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)中占很大比例，物資采購(gòu)周轉(zhuǎn)情況都會(huì)產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制仍是雙重結(jié)構(gòu)，未能強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)分析應(yīng)有的職能。財(cái)務(wù)報(bào)表缺乏對(duì)現(xiàn)金流量分析，編制報(bào)表未能考慮到現(xiàn)行市價(jià)和重置成本等因素，缺乏時(shí)效性；沒(méi)有考慮通貨膨脹率和物價(jià)水平調(diào)整的影響；按年度分期報(bào)告，不能提供反映長(zhǎng)期潛力的信息。此外，現(xiàn)金流量表目前還不是醫(yī)院法定對(duì)外報(bào)送的報(bào)表，一些醫(yī)院尚未編制現(xiàn)金流量表，因而也沒(méi)有從醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)的角度對(duì)現(xiàn)金流量進(jìn)行分析。資金使用缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、高端設(shè)備購(gòu)置等造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂的事件屢見(jiàn)不鮮。

三、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的具體原因分析

風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、財(cái)務(wù)決策缺乏科學(xué)性導(dǎo)致決策失誤是導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。避免財(cái)務(wù)失誤的前提是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)決策的科學(xué)化，目前財(cái)務(wù)決策普遍存在經(jīng)驗(yàn)決策及主觀決策現(xiàn)象，導(dǎo)致決策失誤經(jīng)常發(fā)生，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也就隨之而來(lái)。醫(yī)院大多沒(méi)有建立有效的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控機(jī)制，即使有，其財(cái)務(wù)監(jiān)督制度執(zhí)行也不嚴(yán)格，在實(shí)踐中難以將醫(yī)院管理與監(jiān)督合二為一。同時(shí)，缺乏資產(chǎn)損失責(zé)任追究制度，對(duì)財(cái)經(jīng)紀(jì)律執(zhí)行不力，難以進(jìn)行有效約束，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)極易發(fā)生。醫(yī)院缺乏系統(tǒng)、整體地考慮醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)組合與風(fēng)險(xiǎn)的相互關(guān)系，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理資源分配不均；尚未建立一套嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、完整的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系，現(xiàn)有的管理體系中風(fēng)險(xiǎn)管理功能與協(xié)調(diào)功能較為欠缺。

四、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制與防范

1、建立一套規(guī)范全面的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

為更好地監(jiān)控醫(yī)院負(fù)債狀況，有效規(guī)避負(fù)債運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，可以根據(jù)各個(gè)醫(yī)院自身特點(diǎn)和負(fù)債規(guī)模的大小，結(jié)合資金運(yùn)營(yíng)狀況，采用綜合評(píng)分的方式，建立全程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制。通過(guò)收集有關(guān)財(cái)務(wù)信息，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)院獲得能力、償債能力、運(yùn)營(yíng)狀況和發(fā)展?jié)摿Φ让舾行灶A(yù)警指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，進(jìn)行事前、事中、事后的經(jīng)常性監(jiān)控，在警情擴(kuò)大或風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前及時(shí)發(fā)出信號(hào)，使其充分發(fā)揮“警報(bào)器”的作用；并通過(guò)對(duì)醫(yī)院每一重要決策活動(dòng)將帶來(lái)的財(cái)務(wù)狀況變化情況，進(jìn)行預(yù)先分析測(cè)定，評(píng)價(jià)醫(yī)院的償債能力，考核醫(yī)院運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出有效的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策，為醫(yī)院管理者做出正確經(jīng)營(yíng)決策提供重要參考和合理建議。科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理制度是企事業(yè)單位搞好經(jīng)濟(jì)管理工作的前提，也是有效防止財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)2006年衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，分別從預(yù)算、收入、支出、藥品及庫(kù)存物資和固定資產(chǎn)等方面結(jié)合本單位實(shí)際境況細(xì)化內(nèi)部控制制度并組織具體實(shí)施程序。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和決策的管理與分析，重視內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮審計(jì)再監(jiān)督職能，在財(cái)務(wù)部門(mén)建立會(huì)計(jì)人員崗位責(zé)任制財(cái)務(wù)處理程序、內(nèi)部牽制、稽核、原始記錄管理、計(jì)量驗(yàn)收、財(cái)產(chǎn)清查、財(cái)務(wù)收支審批、成本核算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析等制度，足額提取折舊基金、大修理基金、壞賬準(zhǔn)備金，及時(shí)清理應(yīng)收賬款，并切實(shí)貫徹執(zhí)行，從而防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)促進(jìn)財(cái)務(wù)監(jiān)督

財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，增加財(cái)務(wù)透明度，防止財(cái)務(wù)黑洞，避免盲目建設(shè)及添置設(shè)備，對(duì)藥品器械的購(gòu)置實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)，盡量節(jié)約成本。醫(yī)院發(fā)展離不開(kāi)資金，因此對(duì)醫(yī)院資金必須集中管理，統(tǒng)一調(diào)配，有效監(jiān)督。對(duì)大額資金支出實(shí)行集體審議聯(lián)簽方可有效，同時(shí)我們要激發(fā)醫(yī)院職工參與財(cái)務(wù)管理的積極性，充分發(fā)揮民主監(jiān)督作用，通過(guò)財(cái)務(wù)部門(mén)實(shí)現(xiàn)資金的運(yùn)作，保證資金高效和安全使用。采用現(xiàn)代化技術(shù)手段進(jìn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)分析，增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的時(shí)效性。對(duì)醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)分析所需要的數(shù)據(jù)絕大部分來(lái)自醫(yī)院財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)或醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)，因此可以直接利用電子計(jì)算機(jī)對(duì)龐大的數(shù)據(jù)進(jìn)行快速及時(shí)地收集整理和計(jì)算分析，使財(cái)務(wù)分析的技術(shù)手段從單純的手工加工整理向電子計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)處理轉(zhuǎn)變。這不僅提高了財(cái)務(wù)分析的質(zhì)量和效率，而且解決了現(xiàn)行財(cái)務(wù)分析成本高、時(shí)效性差的缺陷。

3、堅(jiān)持彈性管理，采用適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制方法

財(cái)務(wù)管理中，必須在追求準(zhǔn)確和節(jié)約的同時(shí)，留有合理的伸縮余地，這是財(cái)務(wù)管理的彈性原則。之所以要保持合理的彈性，主要原因是：財(cái)務(wù)管理環(huán)境復(fù)雜多變，企業(yè)缺乏完全控制力；財(cái)務(wù)決策、計(jì)劃都是一種大致規(guī)劃，不可能完全準(zhǔn)確。要求管理各個(gè)方面和各環(huán)節(jié)保持可調(diào)節(jié)余地。財(cái)務(wù)管理過(guò)程是一個(gè)不斷進(jìn)行分析、比較和選擇以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的過(guò)程，財(cái)務(wù)管理中需要貫徹優(yōu)化原則，主要包括最優(yōu)總量確定、多方案最優(yōu)選擇、最優(yōu)比例關(guān)系的確定等問(wèn)題。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制是指在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中利用有關(guān)信息和特定手段，對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)活動(dòng)施加影響或調(diào)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)計(jì)劃所規(guī)定財(cái)務(wù)目標(biāo)，回避風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。財(cái)務(wù)控制方法主要有：第一，反饋控制。反饋控制又稱(chēng)平衡偏差控制，是在認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)實(shí)際與計(jì)劃之間的差異，確定差異產(chǎn)生的原因，采取切實(shí)有效的措施，調(diào)整實(shí)際財(cái)務(wù)活動(dòng)或調(diào)整財(cái)務(wù)計(jì)劃，使差異得以消除或避免今后出現(xiàn)類(lèi)似差異的一種控制方法。第二，前饋性控制。前饋性控制又稱(chēng)補(bǔ)償干擾控制，是指通過(guò)對(duì)實(shí)際財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行的監(jiān)視，運(yùn)用科學(xué)的方法預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的偏差，采取一定措施，使差異得以消除的一種控制方法。第三，防護(hù)性控制。防護(hù)性控制又稱(chēng)排除干擾控制，是指在財(cái)務(wù)活動(dòng)發(fā)生前就制定一系列制度和規(guī)定，把可能產(chǎn)生的差異予以排除的一種控制方法。

4、貫徹優(yōu)化原則降低籌資成本

資本成本是指企業(yè)為籌措和使用資本而付出的代價(jià)，包括籌資過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用，如股票、債券的發(fā)行費(fèi)用；資本成本通常用相對(duì)數(shù)來(lái)表示，即支付報(bào)酬與獲得的資本之間的比率。一個(gè)企業(yè)通常同時(shí)通過(guò)多種渠道、采用多種方式籌措長(zhǎng)期資本，而不同籌資方式下資本成本高低不等。為籌資和投資確定最佳資本結(jié)構(gòu)，需測(cè)算各種長(zhǎng)期籌資方式下的綜合資本成本。綜合資本成本是以各種資本占全部資本的比重為權(quán)數(shù)，對(duì)個(gè)別資本成本進(jìn)行加權(quán)平均計(jì)算的，故稱(chēng)之為加權(quán)平均資本成本。它是由個(gè)別資本成本和加權(quán)平均的權(quán)數(shù)兩個(gè)因素所決定的。其計(jì)算公式可以寫(xiě)成：Kw=KjWj。式中：Kw為加權(quán)平均資本成本；Kj為第j種資本的成本；Wj為第j種資本占總資本的比重；計(jì)算加權(quán)平均資本成本，先需測(cè)算個(gè)別資本成本，還需計(jì)算各種資本占全部資本的比重即權(quán)數(shù)。資金成本降低意味著企業(yè)籌資決策所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)降低。

5、建立健全財(cái)務(wù)管理機(jī)制

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基本原則是，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度；堅(jiān)持厲行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)、制止奢侈浪費(fèi)的方針，在以社會(huì)效益為主的原則下講求經(jīng)濟(jì)效益。合理編制醫(yī)院預(yù)算，如實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，提高資金使用效益；加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)管理，防止國(guó)有資產(chǎn)流失；對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督。財(cái)務(wù)報(bào)告是指反映醫(yī)院一定時(shí)期的財(cái)務(wù)狀況和業(yè)務(wù)開(kāi)展成果的總括性書(shū)面文件，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出總表、醫(yī)療收支明細(xì)表、藥品收支明細(xì)表、基金變動(dòng)表以及財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書(shū)。醫(yī)院財(cái)務(wù)分析評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院業(yè)務(wù)開(kāi)展情況分析、財(cái)務(wù)狀況分析、醫(yī)院結(jié)余情況分析、勞動(dòng)生產(chǎn)率分析、醫(yī)院效益分析和財(cái)產(chǎn)物資利用分析等。醫(yī)院財(cái)務(wù)分析指標(biāo)一般包括：人員經(jīng)費(fèi)占總費(fèi)用的比例、管理費(fèi)用占總費(fèi)用百分比、人均門(mén)診人次、人均住院床日、人均業(yè)務(wù)收入、平均每門(mén)診次收費(fèi)水平、平均每住院床日收費(fèi)水平、病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人平均住院日、流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)次數(shù)、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入等。

6、建立健全醫(yī)院固定資產(chǎn)清查制度和完善的固定資產(chǎn)維修制度

醫(yī)院的各種資產(chǎn)是開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是提供安全、高效、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的客觀保障，也是衡量一個(gè)醫(yī)療單位技術(shù)裝備水平的重要方面；必須建立嚴(yán)格的固定資產(chǎn)投資管理程序和實(shí)行固定資產(chǎn)的財(cái)務(wù)分析，尤其是要重視盤(pán)活存量資產(chǎn)，合理控制投資增量。目前，醫(yī)療設(shè)備投入昂貴，而很多醫(yī)院對(duì)大型精密檢查儀器的有效需求不足，造成設(shè)備利用率下降，且其維修設(shè)備費(fèi)用驚人，投資回報(bào)率呈遞減趨勢(shì)。因此，醫(yī)院必須重視合理利用衛(wèi)生資源，提高資源的利用率。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)，主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展情況分析、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況分析、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量變動(dòng)情況分析、資產(chǎn)負(fù)債變動(dòng)情況分析和收支節(jié)余情況分析。財(cái)務(wù)管理工作不應(yīng)僅停留在收款記賬、匯總報(bào)表等簡(jiǎn)單的核算業(yè)務(wù)上，而應(yīng)納入醫(yī)院的宏觀管理規(guī)劃中并納入決策的制訂和實(shí)施。財(cái)務(wù)管理制度的完善和合理運(yùn)用使醫(yī)院既可重視收入的增長(zhǎng)，又可加大利潤(rùn)分析力度，以便進(jìn)行資本積累，擴(kuò)大醫(yī)院的設(shè)備規(guī)模，提高技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)資本增值。

五、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作是一種綜合性管理工作，涉及醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部管理。運(yùn)行中需借鑒國(guó)內(nèi)外各種先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中需要不斷探索，不斷創(chuàng)新，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理逐漸走上科學(xué)化、規(guī)范化和法制化的軌道，為醫(yī)院建立高效的運(yùn)營(yíng)環(huán)境打下良好的基礎(chǔ)，從而促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，結(jié)合實(shí)際情況和自身特點(diǎn)，醫(yī)院可通過(guò)收集有關(guān)財(cái)務(wù)信息對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的變化制訂負(fù)債經(jīng)營(yíng)警戒線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出有效的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策，為醫(yī)院管理層作出正確的經(jīng)營(yíng)決策提供重要參考和政策建議。

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