電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸(附80例報告)

羅立國,景 華,胡小南,王 波,張 雷

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是治療自發(fā)性氣胸安全有效的方法。2005年5月至2009年4月,我們對80例自發(fā)性氣胸患者采用VATS治療,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例,男77例,女3例;年齡14 ～78歲,平均25.7歲。入院時主要癥狀為胸痛、胸悶及氣急等。首次發(fā)作16例,其余均為2次以上發(fā)作,最多反復(fù)氣胸發(fā)作13 次;左側(cè)43例,右側(cè)30例,雙側(cè)7例。肺壓縮15%～90%。按照Vanderschueren自發(fā)性氣胸分級[1],Ⅰ級2 例, Ⅱ級3例,Ⅲ級29例, Ⅳ級46例。所有病例均依靠常規(guī)X線胸片或CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者均在雙腔氣管插管單肺通氣,全麻下手術(shù),單側(cè)氣胸,健側(cè)臥位;雙側(cè)氣胸,平仰臥位,患側(cè)胸背部墊高,先行氣胸較重一側(cè)手術(shù)。在腋中線第6或第7肋間切口1.0 ～1.5 cm置入腔鏡套管(Trocar),經(jīng)Trocar插入胸腔鏡光源全面探查胸腔,根據(jù)肺大皰部位,選擇另外兩個切口,一般在腋前線第3或第4肋間作1.5 cm切口作為主操作孔,必要時可以延長該切口至3 cm;再在腋后線與肩胛下線之間第6或第7肋間作1.0 cm切口作為輔助操作孔。從一切口插入內(nèi)鏡抓鉗或長卵圓鉗夾起肺大皰,從另一切口插入Endo-GIA45mm直線型切割縫合器在大皰基底部正常肺組織處夾閉切割,切除的肺大皰取出送病理檢查。切割縫合后的肺斷面若有明顯出血,可以電凝或用鈦夾夾閉處理。對于臟層胸膜下的肺小皰采用電凝或在其基底部鈦夾夾閉。改為雙肺通氣,胸腔注水,仔細檢查有無漏氣。用干紗布反復(fù)摩擦壁層胸膜,重點摩擦胸膜腔頂部及第5肋骨以上的壁層胸膜,再以2%碘酊紗布均勻涂抹壁層胸膜一遍,于胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管,縫合其他切口。

2 結(jié) 果

全組患者有77例在完全胸腔鏡下完成手術(shù),3例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者伴有多發(fā)性肺大皰,為了節(jié)省費用,加用第4或第5肋間長約5 ～6 cm小切口,胸腔鏡輔助下縫扎肺大皰。手術(shù)時間20 ～110分鐘,平均45.6分鐘。術(shù)后胸腔引流時間3 ～12天,平均5.8天。所有病例均獲隨訪3個月至4年。2例復(fù)發(fā), 1例術(shù)后2周即恢復(fù)體力活動,每日步行上下5層樓多次,術(shù)后2個月復(fù)發(fā)經(jīng)胸腔閉式引流7天仍漏氣,再次行胸腔鏡手術(shù),發(fā)現(xiàn)胸膜腔無明顯粘連,未發(fā)現(xiàn)新的肺大皰,而是前次手術(shù)切除的肺大皰基底部針孔漏氣,遂再次以 Endo-GIA 45mm直線型切割縫合器在正常肺組織處切割縫合,去除漏氣處組織,重新行胸膜腔固定術(shù),術(shù)后隨訪未再復(fù)發(fā)。另1例術(shù)后6個月復(fù)發(fā),經(jīng)置管胸腔閉式引流后痊愈,隨訪2年未復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 自發(fā)性氣胸的治療 自發(fā)性氣胸的治療目的是促進肺的復(fù)張和防止再次復(fù)發(fā),治療方法包括:內(nèi)科保守治療(少量氣胸自行吸收),胸腔穿刺抽氣,胸腔置管閉式引流,化學(xué)胸膜固定術(shù)及外科手術(shù)切除肺大皰。首次氣胸后再次同側(cè)氣胸發(fā)生率達25%,第二次氣胸發(fā)作采取非手術(shù)療法第三次氣胸復(fù)發(fā)率大于50%,第三次氣胸發(fā)作采取非手術(shù)療法的復(fù)發(fā)率大于80%[2]。故對于反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸唯一有效的治療方法是外科手術(shù)切除肺大皰加胸膜固定術(shù)。

3.2 自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)適應(yīng)證的選擇,國內(nèi)外學(xué)者仍存不同意見[3-5],但大家一致的適應(yīng)證:單側(cè)復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸;單側(cè)自發(fā)性氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣者;影像學(xué)檢查提示伴有巨大肺大皰;伴有血氣胸;雙側(cè)自發(fā)性氣胸。Hatz等[6]建議放寬首次發(fā)作氣胸的手術(shù)適應(yīng)證,理由是50%的首次發(fā)作氣胸患者最終需要手術(shù)治療。本組16例(占20%)為首次氣胸發(fā)作行胸腔鏡手術(shù)治療,我們認為對于首次氣胸發(fā)作者,應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查,若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺大皰或可疑有肺大皰者,主張手術(shù)治療。對于從事特殊職業(yè)如航空航海、野外作業(yè)、運動員等,主張首次發(fā)作即應(yīng)手術(shù)治療[7]。

3.3 胸腔鏡治療中需注意的問題

3.3.1 自發(fā)性血氣胸的處理 自發(fā)性氣胸肺大皰破裂常發(fā)生在肺尖部,破裂大皰周圍常有纖維蛋白膜或粘連的條索,而肺尖部粘連的條索內(nèi)常有較粗的滋養(yǎng)血管,一旦發(fā)生斷裂,出血很難自行停止,常是自發(fā)性血氣胸的出血來源[8]。本組自發(fā)性血氣胸術(shù)中胸腔鏡探查時發(fā)現(xiàn),出血原因均為肺尖部粘連索帶斷裂所致,對于肺尖部粘連索帶安全的處理方法是鈦夾雙重夾閉,電凝止血通常無效。

3.3.2 肺大皰的處理 本組均采用Endo-GIA直線型切割縫合器在肺大皰基底部的正常肺組織上切割縫合,去除肺大皰,效果切實可靠;對于個別散在的較小的肺大皰,可以電凝燒灼或在基底部鈦夾夾閉。Cardillo等[9]通過比較不同肺大皰的處理方法術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率,認為腔內(nèi)切割縫合器切除法應(yīng)取代大皰結(jié)扎法。我們也傾向于盡可能采用切割縫合器切除肺大皰的方法處理自發(fā)性氣胸;對COPD合并多發(fā)或廣泛的肺大皰者,考慮到治療費用,可以增加一小切口,用細針線于肺大皰基底部水平褥式交鎖縫合縫扎肺大皰,為減少術(shù)后漏氣,可以在縫合緣加自體心包片或人造材料(如奈維)襯墊。

3.3.3 胸膜固定術(shù) VATS切除肺大皰加胸膜固定術(shù)可有效地防止氣胸復(fù)發(fā)[10]。本組均在切除肺大皰后行胸膜固定術(shù)。各種方法的胸膜固定術(shù)無一例外地是促使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥,臟壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙,預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。臨床上最常用的是胸膜腔噴灑無菌滑石粉,其粘連效果肯定,但是由于滑石粉的純度難以保證,遠期有引起胸膜間皮瘤的可能。我們采用干紗布反復(fù)摩擦壁層胸膜至胸膜發(fā)紅,少許滲血,再以2%碘酊紗布均勻涂抹壁層胸膜一遍,術(shù)后保證胸腔引流管通暢。多數(shù)病例術(shù)后第1、2天胸腔滲液較多,為胸膜反應(yīng)所致,至術(shù)后第3、4天滲出逐漸減少,肺復(fù)張逐漸形成胸膜腔粘連。拔除胸腔引流后的早期建議限制患者的劇烈運動,使胸膜腔粘連更加牢固,防止復(fù)發(fā)。本組1例術(shù)后2個月復(fù)發(fā),考慮該患者術(shù)后2周即恢復(fù)工作,每日上下5層樓多次,使胸膜腔尚未形成牢固粘連,加上切割縫合器可能有一部分切割在肺大皰上,而不是切割在正常肺組織上,導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)。

[1] Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG.Current aspects of spontaneous pneumothorax[J].Eur Respir J, 1997, 10(6):1372-1379.

[2] Gobbel WG,Rhea WG, Nelson IA.Spontaneous pneumothorax[J].JThorac Cardiovasc Surg, 1963, 46(9):331-335.

[3] 朱曉楓,范 軍,馬冬春,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸(附126例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2008,8(7):611-612.

[4] Margolis M, Gharagozloo F, Tempesta B, et al.Video-assisteted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patient[J].Ann Thorac Surg, 2003, 76(5):1661-1663.

[5] 繆 軍,于 奇,韓繼彪,等.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸50例分析[J].東南國防醫(yī)藥,2007,9(4):256.

[6] Hatz RA, Kaps MF, Meimarakis G, etal.Long-term resultsafter video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneouspneumothorax[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(1):253-257.

[7] Luh SP, Tsai TP, Chou MC, et al.Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax:outcome of 189 cases[J].Int Surg, 2004, 89(4):185-189.

[8] Kim ES, Kang JY, Pyo CH, et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008, 14(3):149-153.

[9] Cardillo G, Facciolo F, GiuntiR, et al.Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax:a 6-year experience[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(2):357-362.

[10] Bialas RC, Weiner TM, Phillips JD.Video-assisted thoracic surgery for primary spontaneouspneumothorax in children:is there an optimal technique?[J].JPediatr Surg, 2008, 43(12):2151-2155.