淺析美國醫(yī)療費(fèi)用控制措施—有管理的競爭

林晨蕾

(福建農(nóng)林大學(xué) 人文社科學(xué)院,福建福州 350002)

醫(yī)療費(fèi)用是指由于自身的身體健康等原因,人們到醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、咨詢、購買藥品、做相關(guān)的檢查、住院治療等等醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)活動(dòng)的開支的總稱。當(dāng)前各國相繼面臨著醫(yī)療費(fèi)用不斷增長的難題,保持醫(yī)療費(fèi)用合理增長使醫(yī)療保障事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展,已成為世界上發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家的共同目標(biāo)。而美國又是世界上醫(yī)療衛(wèi)生開支最大的國家,從20世紀(jì)70年代起,醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長就一直困擾著美國,無論是衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例均為全世界最高。1975年,美國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的9.5%,2004年占GDP的15.9%,到2005年,已達(dá)到16%,且仍在呈不斷上升的趨勢。經(jīng)過長期的研究、爭論和實(shí)踐,在美國出現(xiàn)了一些新的醫(yī)療費(fèi)用控制措施,對全球的費(fèi)用控制產(chǎn)生了一定的影響。我們擇其要者做一評述,希望能對研究和解決我國的醫(yī)療費(fèi)用控制問題有所啟發(fā)。

一、美國醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因分析

醫(yī)療費(fèi)用的合理增長是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要特征之一。隨著經(jīng)濟(jì)的繁榮,越來越多的錢和資源被用于醫(yī)療衛(wèi)生,以保障國民的身體健康,提高國民的生活質(zhì)量。但是,由于醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療、技術(shù)等因素的影響,以及社會(huì)福利的剛性,使醫(yī)療費(fèi)用的增長與經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不同步。而美國的情況似乎更為嚴(yán)重,由于美國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和技術(shù)水平領(lǐng)先于世界,其醫(yī)療衛(wèi)生制度又有別于其他國家,因此,其費(fèi)用問題的產(chǎn)生及解決辦法有自己的特點(diǎn)。

關(guān)于美國醫(yī)療費(fèi)用的的不斷上漲,學(xué)界給予許多不同的解釋,綜合起來,原因主要有:

第一,先進(jìn)技術(shù)的涌現(xiàn)。新興的和昂貴的醫(yī)療技術(shù)在20世紀(jì)后期大量出現(xiàn),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲。美國,醫(yī)療技術(shù)的推廣速度以及使用范圍比其他國家要快得多和普遍的多。大量的經(jīng)費(fèi)和人力被用于發(fā)明新技術(shù),這樣當(dāng)新技術(shù)或新設(shè)備被推廣后,必然要把成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

第二,參保范圍不斷擴(kuò)大。由于美國經(jīng)濟(jì)水平不斷提高,醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大,導(dǎo)致參保人數(shù)不斷增加。由于美國主要是第三方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,這樣以保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的第三方支付制度損害了價(jià)格機(jī)制所具有的有效分配醫(yī)療服務(wù)的能力,即刺激了醫(yī)療服務(wù)需求,又促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的供給,是醫(yī)療服務(wù)的邊際社會(huì)收益低于其邊際社會(huì)成本,從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的上漲。

第三,人口老齡化推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。老年人的健康狀況比一般人群差,疾病更嚴(yán)重,病程更長,致殘和死亡的可能性更大,因而醫(yī)療服務(wù)需要量很大,所需的衛(wèi)生資源更多,醫(yī)療費(fèi)用也更高。因此,人口老齡化最直接的后果就是緊急和長期護(hù)理需要的增加,最直接的表現(xiàn)就是費(fèi)用的上漲。

此外,由于美國醫(yī)療衛(wèi)生制度的多元化、混合型造成其管理成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出實(shí)行全面醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和單一支付制度的其他發(fā)達(dá)國家,這也無形促使費(fèi)用的不斷爬升。

面對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用,人們經(jīng)常會(huì)問兩個(gè)問題:一是目前醫(yī)療費(fèi)用的開支是不是太高;二是醫(yī)療費(fèi)用的增長是不是太快。一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,從總體上講,醫(yī)療支出和技術(shù)進(jìn)步是值得的。但是,在不斷增長的費(fèi)用面前,公平和效率都可能失去。社會(huì)成員普遍沒有安全感,而這種安全感的缺失是推動(dòng)改革的動(dòng)力之一。

二、美國醫(yī)療費(fèi)用控制措施——有管理的競爭

長期以來,各國針對如何控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用,開始他們主要還是依靠政府管制來控制費(fèi)用,但后來一些學(xué)者提出應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機(jī)制,建立激勵(lì)機(jī)制來控制費(fèi)用。盡管這兩種方法爭鋒相對,但兩種并非格格不入。相反,美國的一些學(xué)者認(rèn)為最理想的費(fèi)用控制方法是將兩者結(jié)合起來使用,即“有管理的競爭”(managed competition)。

1.政府管制

開始,面對醫(yī)療費(fèi)用的非理性上漲的態(tài)勢,美國主要采取政府管制方式,即價(jià)格管制、設(shè)施和服務(wù)管理以及效用管理。

(1)價(jià)格管制。即對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)、收益和保險(xiǎn)費(fèi)率等進(jìn)行直接干預(yù),以到達(dá)控制費(fèi)用的目的。例如,美國針對醫(yī)院的費(fèi)用膨脹而設(shè)計(jì)的預(yù)付制度(prospective payment system,PPS),PPS迫使醫(yī)院更多低考慮費(fèi)用問題,從而達(dá)到提到效率,控制費(fèi)用的目的。

(2)設(shè)施和服務(wù)管理。即為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的盲目擴(kuò)張和膨脹,杜絕醫(yī)療資源的不合理配置多帶來的低效和浪費(fèi),對提供醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)、設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員等實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的審批和控制。例如,美國20世紀(jì)70年代初的“需要證明書”(certification of need,CON)就是一種典型的設(shè)施和服務(wù)管理措施。它要求醫(yī)院在證明有“社會(huì)需求”,并獲得費(fèi)用額度的批準(zhǔn)后,才能擴(kuò)建醫(yī)療設(shè)施,增加醫(yī)療設(shè)備,擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),“需要證明書”還規(guī)定了嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入制度,除非確實(shí)有新的需求,才允許新的行醫(yī)者進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。

(3)效用管理。即對醫(yī)療服務(wù)的提供方實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)督,促使相關(guān)人員指定最優(yōu)的治療與服務(wù)方案,以擠掉醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的水分,使其成本效益最優(yōu)化。例如,美國曾批準(zhǔn)成立200多個(gè)地方性的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估組織(professional standards review organization,PSRO),旨在提升醫(yī)療服務(wù)的效率和效果,控制政府資助的醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用。這些專業(yè)評估組織負(fù)責(zé)評議和監(jiān)督病人所接受的醫(yī)療服務(wù),決定這些服務(wù)的必要性、專業(yè)質(zhì)量和傳遞方式。

根據(jù)研究表明:雖然這些醫(yī)療費(fèi)用控制措施在實(shí)施改革后的第二年里醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用將會(huì)減少,但難以長期將醫(yī)療費(fèi)用增長穩(wěn)住。

2.有管理的競爭

如果說政府管制是一種硬約束的話,競爭和激勵(lì)就一種軟約束。它們通過改變市場環(huán)境,以一種無形的力量促使當(dāng)事人做出更經(jīng)濟(jì)、成本效益更高的選擇和決定。在這種市場環(huán)境中,雖然沒有硬性的規(guī)范和制約,但壓力卻無處不在。其實(shí),在自由的醫(yī)療服務(wù)市場中,并不缺乏競爭和激勵(lì);市場的自由發(fā)展既可提高資源的配置效率,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致市場失靈的情況發(fā)生,其中包括醫(yī)療費(fèi)用非理性上漲。也就是說,市場中已存在的一些競爭和激勵(lì)不僅不能有效一直費(fèi)用的上漲,反而會(huì)成為費(fèi)用上漲的動(dòng)力。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間的競爭導(dǎo)致了更多、更尖端的醫(yī)療服務(wù)的開發(fā)和提供,這是推動(dòng)費(fèi)用上漲的重要原因之一;而道德風(fēng)險(xiǎn)和第三方付費(fèi)制度也是費(fèi)用上漲的重要誘因。

公共選擇理論認(rèn)為:政府對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的干預(yù)并不是基于對“政府優(yōu)越”的考慮,而是基于“市場缺陷”的考慮,因而政府對社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的干預(yù)主要限于市場解決不了或者解決不好的領(lǐng)域。不完全的信息、不完全的競爭、不完善的市場最終導(dǎo)致了市場的失靈,這為政府的介入提供了必要條件,但卻并非充要條件。正如斯蒂格利茨所說的:“政府同私人市場一樣是有缺陷的。政府并不是某種具有良好意愿的計(jì)算機(jī),總是能夠做出對整個(gè)社會(huì)有益的無私?jīng)Q策?！钡缡袌龅幕A(chǔ)性作用是不可替代的一樣,政府的調(diào)控行為也是不可或缺的;市場在資源配置中起基礎(chǔ)性、主導(dǎo)性的作用,而政府只能解決市場不能干、不愿干、干不了、干不好的事情,可以說,市場能夠自行解決的就讓市場解決,政府干預(yù)應(yīng)是第二位的選擇,因?yàn)?相比較而言,政府在管制公共產(chǎn)品、矯正外部效應(yīng)、限制壟斷、維護(hù)競爭、提供經(jīng)濟(jì)信息等方面具有更大的優(yōu)勢和作用。市場和政府具有相對應(yīng)的關(guān)系,存在著互補(bǔ)性,市場與政府相互補(bǔ)充的互動(dòng)中發(fā)展。

基于這些觀點(diǎn),一些人認(rèn)為最理想的費(fèi)用控制模式是將兩者結(jié)合起來。他們認(rèn)為,引入競爭機(jī)制強(qiáng)調(diào)的是刺激,政府管制強(qiáng)調(diào)的是指導(dǎo)和認(rèn)可。政府管制模式要想實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo),如果僅僅依靠法令,逆市場潮流而動(dòng)是很難取得成功的。這種將政府管制與引入競爭機(jī)制想結(jié)合起來的方法在稱作“有管理的競爭”(managed competition)。美國的HMO、PPO都是有管理的競爭的例證。

(1)美國的健康維持組織(health maintenance organization,HMO)計(jì)劃。HMO是將第三方支付制度的外部性內(nèi)部化的一種典型做法。它的特點(diǎn)是,將醫(yī)療服務(wù)的提供方和醫(yī)療保險(xiǎn)方融為一體,讓醫(yī)生直接面對醫(yī)療成本。其基本做法是,事先收取一定的費(fèi)用,然后想注冊者提供所需要的各種醫(yī)療服務(wù)。在控制費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制方面,醫(yī)療服務(wù)越經(jīng)濟(jì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益就越多,從而激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的治療和費(fèi)用,提高效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本降低了,其費(fèi)用也隨之降低。根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和參保人之間的關(guān)系,HMOs有三種計(jì)劃形式:團(tuán)體計(jì)劃形式、單獨(dú)行醫(yī)計(jì)劃和個(gè)體行醫(yī)計(jì)劃。HMOs是目前世界上運(yùn)行較為成功的健康保險(xiǎn)組織模式之一,在有效控制醫(yī)療費(fèi)用方面卓有成效。

具體而言,HMO是通過以下三種方式來控制費(fèi)用:一是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組,將住院、門診等各種醫(yī)療服務(wù)打通,使其融為一體;二是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機(jī)制,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競爭;三是通過競爭機(jī)制,在不同的HMO之間選取最優(yōu)價(jià)格。

(2)美國優(yōu)先提供者組織(preferred provider organization,PPO)計(jì)劃。PPO也是一種健康保險(xiǎn)計(jì)劃,旨在限制醫(yī)療保險(xiǎn)受益者的醫(yī)療選擇。它通過硬性規(guī)定或經(jīng)濟(jì)刺激,讓受益者在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。PPO代表投保人的利益,就服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)院或醫(yī)生進(jìn)行談判和討價(jià)還價(jià),最終選擇同意降低收費(fèi)價(jià)格,并愿意接受監(jiān)督的醫(yī)院或醫(yī)生簽定合同。PPO同醫(yī)院和合同醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),一般壓低價(jià)格15%左右。由于PPO保險(xiǎn)費(fèi)較低,并且可以自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生(一般保險(xiǎn)公司提供3家醫(yī)院供選擇),因此比較受歡迎。

具體而言,PPO是通過以下兩種方式來控制費(fèi)用:一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定一般以價(jià)格為基礎(chǔ)。那些費(fèi)用較低或預(yù)期服務(wù)較少的醫(yī)生或醫(yī)院常常是挑選的對象;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還被要求接受效用評估,改變治療方案,以減少不必要的治療。

三、對我國醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的供給方的低效和浪費(fèi)是造成我國醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因,這主要由于缺少必要的約束機(jī)制、競爭機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,使得供給方?jīng)]有壓力和動(dòng)力來控制成本。因此,美國“有管理的競爭”的成功經(jīng)驗(yàn)對我國有一定的借鑒意義。首先,采用預(yù)付制的費(fèi)用支付方式。它主要包括按人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)制度。不同的費(fèi)用支付方式不僅直接涉及醫(yī)療保險(xiǎn)各方的經(jīng)濟(jì)利益,反映不同的保障程度,而且對醫(yī)療保險(xiǎn)各方的行為也會(huì)產(chǎn)生不同的影響,導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果,成為醫(yī)療費(fèi)用控制的重要手段。其次,建立完善的信息披露機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格信息披露制度,衛(wèi)生和社會(huì)保障部門定期公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)效率和價(jià)格信息,給予患者更大的知情權(quán)和選擇權(quán)。最后,在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療計(jì)劃之間引入競爭機(jī)制,鼓勵(lì)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)計(jì)劃的發(fā)展。

當(dāng)然,這樣的改革能否成行還有很大的疑問,但是這些控制醫(yī)療費(fèi)用的辦法和技術(shù)是值得我們繼續(xù)探索的。希望有更多人事來關(guān)注和研究相關(guān)問題,借鑒這種思路,結(jié)合我國自己的國情,走出具有中國特色的醫(yī)療費(fèi)用控制模式。

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