咽異感癥的診療策略

張平

咽異感癥是指臨床上多種多樣的咽部異常感覺的總稱。過(guò)去多認(rèn)為與精神因素有關(guān)，故稱為“咽神經(jīng)官能癥”、“癔球癥”、“下咽綜合征”、“恐癌癥”、“梅核氣”等［1］。近年通過(guò)大量的臨床病例研究，認(rèn)為該癥不僅與精神因素有關(guān)，還與許多疾病有密切關(guān)系。其原因是隨著社會(huì)的飛速發(fā)展、工業(yè)的污染、人為的環(huán)境破壞，地球生態(tài)環(huán)境不平衡，給人類在自然界的生存帶來(lái)?yè)p害，特別是偽劣假冒食品、不合理用藥給人們的健康造成諸多危害。咽喉是進(jìn)食和呼吸的必經(jīng)之路，極易受到傷害引發(fā)疾病。因此，社會(huì)因素使咽異感癥有逐年增多的趨勢(shì)。

1 癥狀

咽部神經(jīng)支配極為豐富，感覺極為靈敏，而且全身許多疾病也可通過(guò)神經(jīng)反射和傳導(dǎo)作用使咽部產(chǎn)生異常感覺。所以，咽部異感癥的癥狀很復(fù)雜。大體分為三類:

1.1 局部癥狀 ①無(wú)形異常感覺，如燒灼感、固執(zhí)、干燥、瘙癢、緊縮、閉塞、憋脹、壓迫、頸部發(fā)緊等;②有形異常感覺，如片狀、條索狀、顆粒狀、球狀異物感等。

1.2 全身癥狀 周身疲乏無(wú)力、入睡困難、多夢(mèng)、胸悶、氣短、咽喉干痛、咳嗽、不思飲食、大便干燥、健忘、記憶力減退等。

1.3 身體器官器質(zhì)性病變引起的咽喉癥狀，如咽炎、鼻咽炎、頸動(dòng)脈鞘炎、頸椎骨質(zhì)增生、莖突過(guò)長(zhǎng);以及返流性胃食管疾病、甲狀腺疾病、胃食管腫瘤、貧血、更年期癥候群等。

2 診斷:可分為兩類

2.1 功能性咽異感癥 ①與精神創(chuàng)傷史;②女性易患;③咽異物感時(shí)輕時(shí)重病情變化與情緒關(guān)系密切;④全身癥狀明顯，如疼痛、失眠、多夢(mèng)、胸悶、不思飲食;⑤咽部檢查多無(wú)異常，亦無(wú)其他相關(guān)疾病存在。

2.2 器質(zhì)性咽異感癥 ①男女發(fā)病無(wú)明顯差別，可出現(xiàn)功能性異感癥的部分癥狀，很少出現(xiàn)全身癥狀，且與精神情緒波動(dòng)關(guān)系不大;②具有相關(guān)疾病的臨床癥狀，詳細(xì)嚴(yán)格的體格檢查便于發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的其他疾病。

3 治療

治療的關(guān)鍵在于診斷，只要正確作出診斷，治療方能見效，否則會(huì)延誤原發(fā)疾病的治療。

3.1 心理療法 包括勸導(dǎo)、說(shuō)服和暗示療法。具體作法是:①三情:對(duì)患者要熱情、同情、有感情;②三心:對(duì)患者要誠(chéng)心、關(guān)心、耐心;③三詳:詳細(xì)傾聽患者的敘述、詳細(xì)檢查病情以明確合并的其他疾病、用中肯的語(yǔ)言詳細(xì)交代檢查的結(jié)果以解除患者緊張和焦慮的情緒。

3.2 禁止空咽療法 對(duì)有空咽習(xí)慣的患者要?jiǎng)窀嫫鋰?yán)格控制空咽，以打斷咽異物感的惡性循環(huán)。

3.3 鎮(zhèn)靜療法 安定2.5～5 mg內(nèi)服3次/d;利眠寧10 mg內(nèi)服3次/d，以減輕患者的精神焦慮、恐懼，抑制異常精神活動(dòng)，改善休息和睡眠。

3.4 飲食療法 避免煙酒、濃茶、咖啡、辛辣有刺激性的食物，少用慎用各種飲料。

3.5 封閉治療 1%利多卡因1 ml加VitB12250 mg天突穴部位注射，隔日1次，5～7次為1個(gè)療程。

3.6 咽黏膜下注射 喉咽、口咽和鼻咽后壁表面麻醉后，用ATP20 mg(2 ml)、輕化可的松10 mg(2 ml)、利多卡因0.1(5 ml)混合后注射于黏膜下，隔日1次，5～7次為1個(gè)療程。

3.7 物理療法 可選用射頻、微波、激光、冷凍等方法對(duì)病變部位進(jìn)行治療，以減輕或消除異物感，并可多次治療。

3.8 中藥內(nèi)服治療:

3.8.1 原則 舒肝解郁、健脾理氣、活血化瘀、化痰清咽。

3.8.2 處方 半夏、厚樸、茯苓、蘇葉、生姜、柴胡、薄荷、白術(shù)、桔梗、甘草、丹參、赤芍。

3.8.3 臨床應(yīng)用 多夢(mèng)、失眠、入睡困難，加夜交藤、合歡花、酸棗仁;胸悶、氣短、憋脹感，加香附、川芎;大便干結(jié)，加火麻仁、郁里仁;胃納不佳，加木香、焦山查、焦神曲;咽干、咳嗽，加石斛、生地;咽異物感重者，加陳皮;咽痛，加玄參;氣血虛，加當(dāng)歸、黃芪、太子參、黨參。

3.9 凡同時(shí)患有與咽異感癥相關(guān)的疾病，一旦明確，應(yīng)同時(shí)治療。

3.9.1 咽炎 指咽部慢性炎癥，常見咽不適、癢、干燥、灼熱、發(fā)緊、蟻?zhàn)吒谢蜃枞?。檢查可見咽黏膜充血，淋巴濾泡增生，小血管擴(kuò)張，咽黏膜增厚、側(cè)索增厚、濾泡聯(lián)結(jié)、聚合成塊，還有黏膜干燥、萎縮變薄、色澤光亮，有結(jié)痂附著。此類患者因咽異常敏感，因此，張口易嘔極為常見，其他癥狀因個(gè)體不同表現(xiàn)輕重各異。

3.9.2 鼻咽炎 是鼻咽部黏膜的慢性充血，有條索狀粘涕附著，患者自覺鼻后干燥、癢或微痛，分泌物粘稠貼敷。為解除不適排除分泌物，經(jīng)常做“空空”動(dòng)作。分泌物常向下流入口咽部，對(duì)咽黏膜產(chǎn)生刺激，從而引起咽異物感、癢、干，并有意識(shí)地進(jìn)行空咽，有些患者懷疑癌瘤而求診。

3.9.3 舌扁桃體炎 正常舌扁桃體濾泡呈顆粒狀沿舌根部排列。由于炎癥刺激的結(jié)果而增生肥大，患者自覺刺痛、異物感或沉重感，故有意識(shí)地進(jìn)行吞咽，使得咽異物感更加明顯。伸舌觀察可見舌根部有紅色疙瘩。

3.9.4 慢性扁桃體炎 扁桃體大小并不標(biāo)志炎癥的輕重，但扁桃體過(guò)度肥大的人會(huì)影響吞咽和呼吸。由于反復(fù)多次發(fā)炎，有些患者會(huì)出現(xiàn)咽部微痛、輕度發(fā)癢、干燥感、異物感。如果診斷明確，應(yīng)近早手術(shù)切除。

3.9.5 咽部異物或劃傷 其主要癥狀是咽部刺痛，但有些異物已入胃或自行咳出，由于咽部劃傷，仍覺微痛或異物停留咽部。因此，患者頻繁咳嗽或吞咽，企圖清除異物，而產(chǎn)生咽異物感。對(duì)此應(yīng)認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱藏的異物，予以取出。

3.9.6 懸雍垂過(guò)長(zhǎng) 正常的懸雍垂不接觸舌面。細(xì)而長(zhǎng)、尖端有分叉或肥大呈球狀者，易與舌面接觸。在安靜時(shí)自覺咽部有異物存在，有些無(wú)任何癥狀，只是在其他原因誘發(fā)空咽時(shí)，過(guò)長(zhǎng)的懸雍垂可以加劇咽部摩擦感，引起異物感。治療應(yīng)手術(shù)矯正。

3.9.7 咽、鼻咽、喉、食管腫瘤 若與以下癥狀者應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，并進(jìn)行各種必要的檢查，期望早診斷、早治療。吞咽困難不順，胸骨后疼痛、悶脹不適，咽異物感，咳痰或鼻涕帶血絲，咽干燥感或緊縮感，頸部發(fā)硬發(fā)緊，背部沉重酸脹。

3.9.8 亞急性甲狀腺炎及各種炎性疾病 本病由病毒感染過(guò)病毒產(chǎn)生的變態(tài)反映引起，甲狀腺腫脹、疼痛或結(jié)節(jié)，可有咽痛、頸痛、面頰痛、牙齦痛、耳后痛、胸痛，可導(dǎo)致咽異物感、壓迫感、刺痛感、吞咽梗阻感。也可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀，消炎治療無(wú)效?？捎玫厝姿?0 mg靜脈點(diǎn)滴1次/d，連續(xù)3 d后改為5 mg再用5 d，也可用潑尼松治療。

3.9.9 更年期癥候群 婦女在絕經(jīng)期前后或因其他原因喪失卵巢功能后，出現(xiàn)的植物神經(jīng)功能失調(diào)為主的癥候群。主要表現(xiàn)為頭痛、乏力、眩暈、腰酸背痛、耳鳴心悸、失眠抑郁、易緊張激動(dòng)，有的患者感覺皮膚麻木、頭脹、咽部發(fā)熱、刺癢、異物感，檢查如無(wú)器質(zhì)性改變 ，治療以鎮(zhèn)靜劑、激素、谷維素為主。

3.9.10 食管憩室 為食管壁局部向外膨出，形成圓形袋狀或囊狀，可發(fā)生于食管各段。咽食管息室多見(上段)，可出現(xiàn)咽異物感、唾液分秘物增多。食管受壓則出現(xiàn)吞咽困難、食物返流等。若壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶，懷疑此病者應(yīng)行線鋇餐造影，確診后行手術(shù)治療。

3.9.11 舌咽神經(jīng)痛 指舌咽神經(jīng)分布區(qū)域短暫發(fā)作樣疼痛，輕重程度、時(shí)間無(wú)規(guī)律性，其特點(diǎn)是:(1)疼痛部位:①始于咽側(cè)壁、扁桃體、軟腭及舌后1/3，之后放射至耳部;②始于耳廓、外耳道、及乳突或界于下頜角與乳突之間。(2)在咽、扁桃體、耳部有“扳機(jī)點(diǎn)”;(3)涂1% ～2%的卡因疼痛明顯減輕或消失。治療可采用鎮(zhèn)靜止痛或封閉療法，可用維生素B12和地塞米松，95%乙醇，5%酚甘油。

3.9.12 頸椎病 第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ頸椎活動(dòng)度大，易勞損導(dǎo)致骨質(zhì)增生。主要癥狀有咽痛、吞咽困難，平靜時(shí)有咽異物嘎巴，甚至誘發(fā)空咽運(yùn)動(dòng)、肩臂麻木?？梢纱瞬≌邞?yīng)造頸椎X線片協(xié)助診斷。

3.9.13 頸突過(guò)長(zhǎng)綜合癥 莖突長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm為過(guò)長(zhǎng)。其位于頸內(nèi)外動(dòng)脈之間，伸向外上方，尖端在扁桃體外后方窩內(nèi)。如壓迫神經(jīng)末梢或頸內(nèi)外動(dòng)脈，則影響血液循環(huán)，可引起咽痛，吞咽時(shí)加重，并放射至同側(cè)耳部。平靜時(shí)尚可出現(xiàn)咽異物感。對(duì)久治不愈、原因不明的咽異物感患者，應(yīng)認(rèn)真檢查咽部和X線造片，以確診有無(wú)此病，一旦明確診斷，則以手術(shù)治療為宜。

3.9.14 舌骨綜合癥 是一側(cè)或雙側(cè)舌骨大角區(qū)疼痛伴咽部、面部、耳部等多部位疼痛的總稱。臨床表現(xiàn)各異，有咽痛、頸痛、頭痛、咽異物感等。治療方法除止痛外，可行舌骨大角處封閉治療。

3.9.15 噴門痙攣 是食管神經(jīng)肌肉功能障礙引起的噴門、食管遲緩性病變，食管張力和蠕動(dòng)減退。臨床表現(xiàn)為咽下不利、胸悶、以及阻塞感，自覺在咽喉下部有食物附著。若出現(xiàn)可疑本癥時(shí)應(yīng)行鋇劑檢查。

3.9.16 胃食管返流病(GRCD)是一種由病理性胃食管泛流所造成的胃食管黏膜出血、滲出水腫，甚至黏膜糜爛或潰瘍形成而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)［2］。近來(lái)一些學(xué)者認(rèn)為該病是導(dǎo)致咽異物感征的重要原因。癥狀有咽下不適、吞咽不暢、沉重、壓迫、膨脹、返酸、噯氣、灼熱疼痛感及異物感，或干咳、聲嘶、夜間突發(fā)陣咳。胃十二指腸、食管疾病對(duì)咽異感癥有直接影響。對(duì)患有咽異感癥的患者，適當(dāng)給以抑酸、促胃腸動(dòng)力劑及消化道黏膜保護(hù)劑等治療是必不可少的。

4 討論

從歷史資料來(lái)看，此病以女性居多，故漢朝名醫(yī)張仲景將此病歸類在婦科雜病篇之中。到清朝《醫(yī)宗金鑒》中說(shuō):“此病男人也有，不獨(dú)婦人也”。看來(lái)隨著社會(huì)進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，男性的社會(huì)活動(dòng)、工作壓力、家庭負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，承受能力受到一定影響是其重要原因。

當(dāng)今社會(huì)科技飛速發(fā)展，改革開放，經(jīng)濟(jì)大潮此起彼伏，人們的工作、生活、學(xué)習(xí)節(jié)奏加快，壓力增加，負(fù)荷過(guò)重，極易造成心理疾病［3］。而個(gè)人因素、人格特征是易引起此病的又一因素。咽異感癥患者多數(shù)具有明顯的內(nèi)向性、焦慮性、神經(jīng)質(zhì)、抑郁等性格，他們情緒低落、恐癌、過(guò)分注重軀體癥狀等明顯的心理障礙。由于患者的一些心理障礙導(dǎo)致敏感性增加，對(duì)合并的一些客觀疾病癥狀敏感并擴(kuò)大化。因此，說(shuō)服勸導(dǎo)，使其思想開朗，心情舒暢，杜絕誘因，再輔以藥物調(diào)理，即可達(dá)到理想之效果。

咽異感癥的治療效果如何很重要的一項(xiàng)就是明確診斷。認(rèn)真詳細(xì)地檢查，明確合并的其他疾病，在治療相關(guān)疾病的同時(shí)治療咽異感癥才會(huì)得到滿意療效。對(duì)于妊娠、幼兒吭喀、不適合藥物治療或用藥困難、又合并咽炎的咽異感癥患者，選擇物理療法，包括激光、微波、射頻、冷凍等，效果也非常滿意，尤其適應(yīng)兒童和各種藥物治療無(wú)效的病例。臨床實(shí)踐證明，只有診斷明確、患者配合、逐步調(diào)理、堅(jiān)持治療，才是本病治愈的關(guān)鍵。

［1］程雷.耳鼻咽喉-頭頸外科疾病診斷與治療策略.科學(xué)技術(shù)出版社，2008:345-349.

［2］李湘評(píng)，陳順金，王路，等.唾液中胃蛋白酶檢測(cè)對(duì)咽喉反流的診斷價(jià)值.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，2:99-104.

［3］黨華，王琴，溫成霖，等.咽異感癥患者心理狀態(tài)的研究.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2003，2:52-54.