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    急性壞死性胰腺炎的診治體會

    2010-08-15 00:42:18李敏
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年3期
    關(guān)鍵詞:胰周血性壞死性

    李敏

    急性壞死性胰腺炎(簡稱ANP)病死率極高。本院2005年5月~2009年4月共診治18例ANP,均經(jīng)手術(shù)證實(shí)?,F(xiàn)將診治體會報告如下。

    1 臨床資料

    本組18例,男性7例,女性11例,年齡18~81歲,平均55.3歲;均有上腹部劇烈疼痛、腹脹、明顯的壓痛、反跳痛并伴嘔吐;術(shù)前診斷性腹腔穿刺均獲血性腹水,穿刺液淀粉酶測定值128~1024 u,并有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白(++),同時出現(xiàn)腸麻痹13例,休克(血壓9~12/6~8 kPa)8例,神情淡漠6例,體溫>38℃者6例,血鈣<2.0 mmol/L者8例;全組病例血糖>7.0 mmol/L,尿糖(++)以上,血白細(xì)胞在(12.3~29.6)×109/L之間。

    2 方法與結(jié)果

    本組7例在發(fā)病后18~72 h內(nèi)手術(shù),11例在72 h~7 d后手術(shù),全部病例入院經(jīng)積極支持、糾正水及電解質(zhì)平衡、抗感染治療6~12 h臨床癥狀的無明顯改善即行手術(shù)治療。18例破腹時均見大量血性液涌出,大網(wǎng)膜、腸系膜和腎周脂肪等處可見明顯皂化斑,胰腺局灶性或彌漫性呈紫黑色,顯著腫脹。術(shù)中胰腺被膜充分切開減壓,松動胰床,徹底清除壞死胰腺和胰周壞死組織、胰床、胰周及腹腔置多根粗管引流。18例中治愈16例,住院18~125 d;死亡2例。

    3 討論

    3.1 診斷 急性壞死性胰腺炎病勢兇險,在基層醫(yī)院如何利用簡單的檢查手段在盡可能短的時間內(nèi)明確診斷是十分重要的問題。鑒于本組病例均有顯著的彌漫性腹膜炎體征,筆者首先行診斷性腹穿,結(jié)果均獲血性腹水,腹水淀粉酶升高,診斷正確率達(dá)到100%。本組術(shù)前B超檢查16例,5例診斷ANP,CT診斷4例與手術(shù)和病理相符。CT不但可顯示腹腔積液和腫大胰腺,而且可顯示胰周和胰實(shí)質(zhì)壞死組織。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動態(tài)CT監(jiān)測對ANP的診斷及病程進(jìn)展的評估是最有效的措施,其敏感性和特異性高達(dá)90%以上。鑒于基層醫(yī)院的條件,筆者認(rèn)為最簡便最實(shí)用的方法是診斷性腹穿,臨床醫(yī)生可親自實(shí)施,3 min內(nèi)即可完成,只要穿得血性腹水便可得90%的臨床診斷依據(jù),將血性腹穿液再送實(shí)驗(yàn)室作淀粉酶測定和常規(guī)檢驗(yàn),需時不多即可獲得結(jié)果。本組病例均是據(jù)此作出ANP之診斷,并決定手術(shù)的,無1例誤診。血尿淀粉酶、血鈣和血糖、尿糖的測定時傳統(tǒng)的診斷指標(biāo),也是估計(jì)ANP病程進(jìn)展的有價值的指標(biāo),基層醫(yī)院亦可具備此條件。本組18例術(shù)前血尿淀粉酶升高14例,血鈣下降8例,全部病例血糖、尿糖升高。本組手術(shù)治愈的16例在病情康復(fù)過程中,上述指標(biāo)逐步回復(fù)至正常水平。

    3.2 治療 目前對ANP的治療(包括保守治療與手術(shù)治療及手術(shù)時機(jī)的選擇)仍有爭議。筆者認(rèn)為只要對ANP的診斷確立,在積極有效的循環(huán)和呼吸復(fù)蘇的同時應(yīng)盡早手術(shù)。因?yàn)樵缙诓∽兿鄬Ρ容^局限,患者全身中毒癥狀較輕,早期手術(shù)能解除胰腺的張力,減輕腺體組織進(jìn)行性的腫脹和進(jìn)行性的高張力性血循環(huán)障礙,在很大程度上可阻斷腺體的進(jìn)一步壞死及血性胰液的不斷外滲所致的強(qiáng)烈的胰酶性腹膜炎和胰周組織的酶破壞,使病情逐漸好轉(zhuǎn)。本組有2例發(fā)病1周來院,患者已出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)衰竭和肝、腎功能不全的多臟器功能衰竭(MOF),雖經(jīng)10~12 h復(fù)蘇和積極支持后再手術(shù),但分別于術(shù)后8 h、42 h死亡。有研究者認(rèn)為ANP的病理特征是進(jìn)行性、多層次性的,主張?jiān)诜e極保守和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)1~2周后等胰腺壞死范圍明確,再作清創(chuàng)引流手術(shù)。然而該法對既無重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)又無動態(tài)CT監(jiān)測和全胃腸道外營養(yǎng)支持條件的基層醫(yī)院顯然是不現(xiàn)實(shí)的。一旦患者出現(xiàn)感染性休克、MOF或呼吸窘迫綜合征,在基層醫(yī)院實(shí)難成功復(fù)蘇而生存。

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