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    上消化道大出血130例外科治療體會(huì)

    2010-08-15 00:42:18王培新韓士印李世棟
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:大部出血點(diǎn)盲目

    王培新 韓士印 李世棟

    上消化道大出血是臨床常見的急癥之一,其病因很多,常見為消化性潰瘍,急性胃黏膜病變,食管胃底靜脈曲張以及胃癌等。近年來,由于急診內(nèi)鏡技術(shù)、選擇性腹部動(dòng)脈造影和放射性核素腹部掃描等的廣泛應(yīng)用,對(duì)出血的常見病因和部位一般能迅速作出診斷,被迫的盲目急診手術(shù)率和病死率均明顯下降,但目前報(bào)告總病死率仍高達(dá)9% ~22%,誤診率亦高達(dá)20%。我院自1999年至2009年間共收治上消化道出血病例130例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 130例患者均出現(xiàn)大量嘔血和/或黑便,血壓脈搏出現(xiàn)明顯變化,血紅蛋白在80~85 g/L以下,紅細(xì)胞壓積在25% ~30%以下。本組男78例,女52例,年齡15~76歲,中老年占大多數(shù)。出血的原因有十二指腸潰瘍52例(占40%),胃癌24例(占18%)門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血各20例(各占12%),胃潰瘍10例(占8%),非何杰金氏淋巴瘤2例。

    1.2 治療方法及結(jié)果 本組手術(shù)118例(12例未手術(shù)),術(shù)前診斷明確84例,屬急診探查手術(shù)34例,術(shù)式分類有:門奇斷流術(shù)16例,胃癌根治術(shù)24例,胃大部切除78例。其中24例行十二指腸潰瘍處黏膜切除、縫扎血管,潰瘍曠置胃大部切除術(shù)。出血前輔助檢查:鎖餐透視42例,內(nèi)鏡檢查22例,出血后急診內(nèi)鏡檢查6例。手術(shù)并發(fā)癥22例(占17%),其中術(shù)后再出血16例,十二指腸殘端瘺2例,粘連性腸梗阻,切開裂開各2例。結(jié)果住院期內(nèi)死亡18例,病死率13.8%。

    2 討論

    2.1 內(nèi)窺鏡治療 緊急內(nèi)鏡檢查對(duì)出血部位、病因診斷率高達(dá)80% ~94%[1]。目前,國外消化道大出血早期作內(nèi)鏡檢查率達(dá)100%[2]。本組因未廣泛開展此項(xiàng)檢查,致食管癌出血而行臂切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道急診內(nèi)鏡檢查是比較安全的[3]。目前,美國外科學(xué)會(huì)要求普外醫(yī)生必須掌握這一技術(shù)[4]。另外,內(nèi)鏡也是治療出血的一種手段,如局部出血點(diǎn)藥物注射止血、噴藥止血、電灼止血等。

    2.2 低位十二指腸后壁出血的處理 本組資料證明十二指腸潰出血占43%。潰瘍常穿透入周圍組織與器官。如胰頭、膽總管、血管等,處理非常困難。勉強(qiáng)切除易損傷重要臟器或術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。手術(shù)中應(yīng)盡力處理好潰瘍出血。腸外潰瘍曠置術(shù)和腸內(nèi)潰瘍曠置術(shù),前者優(yōu)于后者,腸外曠置術(shù)可避免潰瘍因胃腸內(nèi)容物的刺激引起再出血。但手術(shù)的難度較大,易造成鄰近臟器的損傷,經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生難于施行。而單純腸內(nèi)曠置術(shù)(Bancro位法)術(shù)后再出血率可高達(dá)13%。本組對(duì)此類患者的處理,按Bancron法或Wangen Steen法切斷十二指腸前壁,直到顯露低位潰瘍出血點(diǎn)為止。在直視下用絲線縫扎基底出血點(diǎn)。然后縫合切口,不滿意時(shí)加殘端造口。本組24例用此法未發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血,亦未發(fā)生并發(fā)癥。

    2.3 杜絕盲目胃大部切除術(shù) 近10年來,對(duì)不明原因的上消化道大出血行盲目胃大切除術(shù)已逐漸被遺棄[5]。為避免盲目胃大部切除,對(duì)上消化道出血診斷不明者是否以開腹探查,我們認(rèn)為,有下列情況者應(yīng)積極爭(zhēng)取剖腹探查。一時(shí)難以確定病因而的繼續(xù)出血的病例。出血嚴(yán)重,非手術(shù)療法不能改善患者情況時(shí)。在開腹探查術(shù)中應(yīng)按順序全面探查。仍未發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí),應(yīng)在胃前壁作一小的縱切口探查,吸凈胃內(nèi)容物用卵圓鉗夾一干凈濕紗布球,塞在賁門口,如有鮮紅色染色,應(yīng)考慮來自食管出血或Mallow-Weiss綜合征。用同樣方法探查十二指腸,有助于判斷出血是否來自十二指腸。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淺表胃炎出血亦不應(yīng)隨便行胃大部切除。作者認(rèn)為如未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)時(shí),應(yīng)立即關(guān)腹,術(shù)后采用輸血,待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行有計(jì)劃的檢查,以免手術(shù)錯(cuò)誤。本組有6例術(shù)中未找到明顯出血,進(jìn)行了盲目胃大部切除,術(shù)后2例復(fù)發(fā)后死亡。

    2.4 術(shù)后再出血的處理 術(shù)后再出血并非鮮見,其發(fā)生率5.8%~6.7%,因曠置術(shù)再出血為13%。目前就防止?jié)儾⌒g(shù)后再出血尚無可靠的方法。一旦發(fā)生術(shù)后再出血,若再次手術(shù)難度更大,能否再止血也難于保證。作者認(rèn)為,對(duì)再次手術(shù)應(yīng)慎重,采用非手術(shù)治療較為穩(wěn)妥。

    [1]穆艷玉.急性上消化道大出血24例臨床診治體會(huì).中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,9.

    [2]王偉,梁輝.非靜脈曲張所致上消化道出血急診胃鏡治療體會(huì).臨床醫(yī)藥實(shí)踐(下半月刊),2009,6.

    [3]劉凌武,阮笑斌,郝燕.40例上消化道出血臨床觀察與護(hù)理.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,4.

    [4]張洪發(fā).上消化道出血100例治療體會(huì).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,2.

    [5]饒躍輝,艾蘭芳.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查88例臨床分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,12.

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