人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛劑的臨床應(yīng)用新進展

陳菊蘭

人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛劑的臨床應(yīng)用新進展

陳菊蘭

人工流產(chǎn)術(shù)是指妊娠 14周以內(nèi),因各種因素采用人工終止妊娠的手術(shù),是避孕失敗后的補救方法[1]。由于對人流知識的缺乏和受傳統(tǒng)“人流必痛”觀念的影響,大多數(shù)患者把人流視為痛苦和危險的過程,產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼不安心理[2]。因此,當(dāng)上述反應(yīng)過于強烈時會嚴重影響手術(shù)順利及術(shù)后身體的恢復(fù)[3]。要求鎮(zhèn)痛人工流產(chǎn)術(shù)患者越來越多。鎮(zhèn)痛技術(shù)臨床效果確切,無不良反應(yīng),安全可靠,符合孕婦的身心需求,并越來越多地被廣大孕婦所接受。隨著研究的不斷深人,鎮(zhèn)痛藥物不斷地增多,鎮(zhèn)痛的方法也日益完善。就近年來人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛劑使用作如下綜述。

1 人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛劑的臨床應(yīng)用

近十幾年來臨床中人工流產(chǎn)術(shù)的鎮(zhèn)痛方法逐步完善.鎮(zhèn)痛效果更明確,不良反應(yīng)越來越少,并且更加有利于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前國內(nèi)人工流產(chǎn)術(shù)麻醉藥物及配方很多,但仍以靜脈麻醉為主[4],其次是輔助局部用藥。人工流產(chǎn)術(shù)使用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛開展以來的應(yīng)用方法大致如下。

1.1 利多卡因?qū)m頸旁注射 利多卡因?qū)脔０奉惥致樗?能改變神經(jīng)纖維膜的通透性,阻礙神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),尤其是感覺神經(jīng)。支配子宮的神經(jīng)大部分分布于子宮旁,宮旁阻滯法采用2%利多卡因從宮旁注入恰好阻滯了該處的神經(jīng)叢而起到鎮(zhèn)痛作用[5]。其起效快,注人組織后 1～3m in顯效,維持 1.5～2h,通透性強,能穿透子宮頸黏膜、子宮肌層,可使子宮平滑肌短期內(nèi)松弛,達到擴張子宮頸的目的,使受術(shù)者感覺減弱或消失,降低迷走神經(jīng)興奮性,減少人流綜合征的發(fā)生,且具有輕微擴張血管作用,可致血壓下降,故注射速度不宜過快。個別人可有一過性頭暈眼花、視物不清、耳鳴等,但不用處理,可較快消失,不會危及患者生命安全[6、7]。宮頸旁注射麻醉時,孕婦意識清醒,能與醫(yī)生進行語言交流和意識的合作,具有安全、術(shù)后迅速恢復(fù)等優(yōu)點,并且局部組織藥物濃度高、起效快,具有松弛宮頸、手術(shù)時不需擴宮、減輕患者痛苦的功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。它是一種經(jīng)濟、簡便、安全、有效的擴張宮頸、減輕孕婦痛苦的方法。不需要特殊設(shè)備和麻醉醫(yī)生專人監(jiān)護。但其鎮(zhèn)痛效果不理想,無法滿足受術(shù)者的完全無痛要求,術(shù)中患者配合欠佳等缺點,并且穿刺應(yīng)避開大血管。

1.2 地西泮靜脈緩?fù)?地西泮俗稱安定,通過與中樞抑制性,一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的相互作用而發(fā)揮藥理效應(yīng),具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和中樞性肌松作用,還有松弛宮頸平滑肌作用。其靜脈注射約 1min起效,持續(xù)時間短,且不影響子宮平滑肌收縮,不增加子宮出血量,其藥源充足,價格低廉,易于操作。地西泮并不能有效地鎮(zhèn)痛,且有呼吸抑制可能性,臨床上基本不用。有研究報道地西泮與利多卡因聯(lián)用,可增強肌松效果,利于擴張宮頸,減輕機械刺激及疼痛引起的人流綜合征,兩種藥物的聯(lián)合起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[8],由于臨床效果欠佳,該方法基本不再使用。

1.3 笑氣面罩吸人 笑氣是一種毒性小的吸入性麻醉劑,無色、無刺激性、有甜味的有機氣體,化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定[9]。通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱,誘導(dǎo)和蘇醒迅速[10]。笑氣在體內(nèi)幾乎不分解,與血紅蛋白不結(jié)合,絕大部分以原形迅速由肺呼出,對心、肝、腎、胃腸、子宮無損害,不影響呼吸,顯效快,消失亦快,無蓄積作。50%笑氣短暫吸人只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用而不產(chǎn)生麻醉作用。笑氣有一定的宮頸松弛作用,受術(shù)者術(shù)中意識清醒,能主動與施術(shù)者配合,增加了手術(shù)的安全性[11]。但該種方法鎮(zhèn)痛效果欠滿意,不能緩解緊張情緒且鎮(zhèn)靜作用弱。由于氧氣和笑氣的比重不一,比例不均勻時影響療效[9]。而且必須要有儲存笑氣的設(shè)備,其裝置價格昂貴,使用不方便,并增加患者的費用。另外有少數(shù)患者效果欠佳和術(shù)后出現(xiàn)頭暈、乏力、輕度胸悶等癥狀。目前臨床逐漸淘汰。

1.4 鹽酸哌替啶靜脈緩?fù)?鹽酸哌替啶為阿片受體激動劑,是目前最常的人工合成強較鎮(zhèn)痛藥,作用類似于嗎啡,無嗎啡的鎮(zhèn)咳作用。本藥主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的u及k型受體激動劑而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。對呼吸系統(tǒng)無抑制,靜脈注射 2 m in起效,10min鎮(zhèn)痛作用達高峰,可持續(xù) 40m in,人流術(shù)中使用該藥能滿足術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的[12]。該藥有輕微的阿托品樣作用,可引起心率增快、口干、頭痛、瞳孔散大等不良反應(yīng)。由于患者術(shù)中仍然感覺輕微下腹脹通,難以保持安靜與合作,也沒能達到無痛效果,目前及少用。

1.5 丙泊酚靜脈給藥 丙泊酚是一種具有良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用的短效靜脈麻醉藥[13],無成隱性。其特點為起效快,誘導(dǎo)快,作用時間短,恢復(fù)迅速,一般為 2 min左右,無手術(shù)記憶,無明顯積蓄[14、15],代謝快,無明顯副作用,操作簡單,容易控制,且不影響子宮收縮的優(yōu)點。缺點為對呼吸和循環(huán)有抑制,出現(xiàn)暫時性呼吸停止和一過性血壓、心率降低;并且可引起注射部位疼痛,應(yīng)采用靜脈進行用藥。在用藥期間應(yīng)有專業(yè)麻醉師全程監(jiān)護,加強呼吸循環(huán)監(jiān)測、備有復(fù)蘇搶救設(shè)備條件下進行。國內(nèi)外研究[16、17]資料均有報道丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn),麻醉效果確切,孕婦無術(shù)中疼痛記憶,其用量與血流動力學(xué)變化密切相關(guān),注射速度的快慢與呼吸抑制的發(fā)生有關(guān),術(shù)中應(yīng)密切注意呼吸循環(huán)監(jiān)測。靜脈滴注丙泊酚后的呼吸抑制多發(fā)生在給藥開始且持續(xù) 30 s左右自行恢復(fù)[18],這可能是由于單位時間內(nèi)血中藥物濃度突然增加,導(dǎo)致呼吸中樞抑制所致,待血中藥物濃度降低后呼吸中樞減輕,呼吸逐漸恢復(fù)。文獻研究[19]顯示:異泊酚靜脈給藥后呼吸抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關(guān)。給藥速度或方法是決定呼吸抑制發(fā)生率的決定因素。為避免呼吸抑制的發(fā)生,一是減少異泊酚藥量,但不能達到滿意的麻醉深度,為此可加局麻藥或其他藥物;二是改變注藥速度或方法,先給小加量使呼吸中樞適應(yīng)異泊酚的抑制作用,再給較大劑量,這樣既能達到需要的麻醉深度,又不發(fā)生呼吸抑制。由于丙泊酚藥物特性及其在體內(nèi)的迅速再分布及代謝的結(jié)果,雖然對循環(huán)和呼吸參數(shù)有不同程度的下降,但仍穩(wěn)定在正常范圍,可不予處理自行緩解,術(shù)后恢復(fù)正常。

1.6 丙泊酚和氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用 氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類靜脈麻醉藥,基本結(jié)構(gòu)為環(huán)己胺。其鎮(zhèn)痛作用強,呼吸抑制輕,循環(huán)輕度興奮,具有產(chǎn)生“分離狀態(tài)”伴遺傳和痛覺消失特點[20]。且應(yīng)用方便、價廉,有增加心率和升血壓作用,有消除宮縮陣痛,增強子宮肌張力和收縮力作用,減少術(shù)中陰道流血[21]。二者聯(lián)合使用,無痛效果率達 100%,可減少用量和不良反應(yīng)。缺點是氯胺酮有成隱性。

1.7 丙泊酚和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用 芬太尼為合成阿片類鎮(zhèn)痛劑,具有起效快,鎮(zhèn)痛作用強,作用持續(xù)時間短,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,預(yù)防疼痛誘導(dǎo)的肺血管阻力的增加,親脂性高,能迅速通過血腦屏障,不良反應(yīng)相對較低等優(yōu)點。鎮(zhèn)靜藥丙泊酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,可增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,減少芬太尼用量及不良反應(yīng),但人流術(shù)后短時間內(nèi)孕婦仍訴頭痛、頭昏,需要攙撫才能行走。

1.8 丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用 為一種新型的 u-受體激動劑,由于其結(jié)構(gòu)中有醋鍵,可被組織和血漿中非特異性醋酶迅速水解,主要代謝物經(jīng)腎排出。其具有起效快,作用時間短,鎮(zhèn)痛作用強,可控性好,不依賴肝、腎功能,無遲發(fā)的呼吸抑制,在體內(nèi)無蓄積,而且適合持續(xù)靜脈給藥等優(yōu)點[22]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)孕婦具有停藥后清醒更快的優(yōu)點,故適合門診孕婦應(yīng)用。但兩藥聯(lián)用于人工流產(chǎn)時更應(yīng)注意氣道和呼吸管理,誘導(dǎo)時應(yīng)緩慢給藥以避免血藥濃度瞬間過高,注意調(diào)整頭位并用托下頜方法保持氣道通暢,并且必要時使用面罩加壓輔助呼吸囊進行通氣給氧。

無痛人工流產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)完全一致[23]。作為臨床醫(yī)生將經(jīng)濟、安全的技術(shù)應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)中,有效鎮(zhèn)痛,減輕人工流產(chǎn)并發(fā)癥是義不容辭的職責(zé)[24]。在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中,我們應(yīng)盡可能選擇安全并且孕婦容易接受的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法。理想的“無痛人流”必須具備以下幾項條件[25]:①簡便、起效迅速、具有超短作用;②鎮(zhèn)痛和無記憶效果確切;③蘇醒快、完全,即術(shù)畢意識完全恢復(fù),30m in內(nèi)能自行離院;④無任何后遺癥,藥物能快速排泄。

2 展望

無痛人工流產(chǎn)術(shù)的開展不僅體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)水平的進步,還體現(xiàn)了醫(yī)療人性化服務(wù)的升華,更體現(xiàn)了社會文明的進步。綜上所述,目前丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靜脈用藥應(yīng)用于無痛人流手術(shù)效果更加確切,并且術(shù)后不良反應(yīng)更少,蘇醒更快,但兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用要達到理想的舒適、安全、經(jīng)濟的門診人工流產(chǎn)手術(shù)孕婦的無痛,如何提高其效價比與給藥方式尚待進一步的研究探討。另外,米索前列醇的使用降低無痛人工流產(chǎn)術(shù)手術(shù)難度,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[26],目前,此方法也廣泛使用于臨床,具體效果有待于臨床積累、總結(jié)經(jīng)驗。近年來疼痛研究的新進展,超前鎮(zhèn)痛逐漸推廣臨床應(yīng)用,即在使用麻醉前靜脈注射鎮(zhèn)痛劑,如:氯諾昔康,可更有效減輕術(shù)后的疼痛,因臨床試驗不多有待于進一步觀察。

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