酷似椎基底動(dòng)脈供血不足的小腦梗死 10例分析

洪哲仁

眩暈是小腦梗死常見的癥狀之一,臨床上對(duì)于以眩暈、惡心、嘔吐為主要癥狀的患者,如體檢未見到共濟(jì)失調(diào)等定位體征,頭顱CT未見責(zé)任病灶,極易將其診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足。隨著頭顱 MRI的常規(guī)應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其中有些患者已發(fā)生小腦梗死。2009年 2月至 2010年 2月期間收治的眩暈患者中有 10例因查體無共濟(jì)失調(diào)體征而診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足,但經(jīng) MRI證實(shí)為小腦梗死,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中,男 8例,女 2例 ,年齡 40～70歲,平均年齡 55歲。既往有高血壓病 10例,糖尿病 6例,高脂血癥 8例,腦梗死(無后遺癥)2例 。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 10例患者均急性起病,活動(dòng)中起病 8例、安靜狀態(tài)下起病 2例。10例均表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐,6例患者癥狀為發(fā)作性,每次發(fā)作持續(xù) 20min～3 h緩解,4例患者癥狀持續(xù)超過 24 h。所有患者均無頭痛、意識(shí)障礙及構(gòu)音障礙。其中 4例患者有眼球震顫。所有患者在入院當(dāng)時(shí)及入院后每天由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。結(jié)果顯示:10例患者肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查均未見明顯異常。

1.3 血管超聲及影像學(xué)檢查 10例患者均在發(fā)病 24 h內(nèi)到達(dá)急診就診,急診行頭顱 CT檢查未見責(zé)任病灶。10例患者均進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超檢查,結(jié)果顯示 10例均有椎動(dòng)脈(椎間段)或(顱內(nèi)段)血流速度減低,其中 6例有動(dòng)脈硬化斑塊形成。入院后第 2～3天經(jīng)頭顱 MRI檢查確診為小腦梗死。10例患者除小腦梗死外無腦干或其他部位新發(fā)梗死,其中單側(cè)小腦梗死 8例、兩側(cè)小腦梗死伴蚓部梗死 2例、無明顯第四腦室移位或變形。單側(cè)小腦梗死的病灶主要位于小腦后下部,雙側(cè)小腦梗死的病灶位于小腦蚓部后部及附近的小腦半球。本組患者中有 2例為大面積梗死(梗死面積 5 cm2),腔隙性梗死 6例,點(diǎn)片狀梗死未融合者 2例。

1.4 治療與預(yù)后 所有病例均給予川芎嗪 120mg,1次/d改善微循環(huán)、奧扎格雷鈉 80mg,2次/d抗血小板聚集、依達(dá)拉奉 30mg,1次/d清除自由基、甘露醇脫水降顱壓治療。10例患者出院時(shí)臨床癥狀完全緩解,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

2 討論

小腦血供主要來源于小腦后下動(dòng)脈(PICA)、小腦前下動(dòng)脈(AICA)和小腦上動(dòng)脈(SCA)。PICA來自于椎動(dòng)脈,在距基底動(dòng)脈下端 1 cm處分出,其小腦分支主要供應(yīng)小腦后下部和蚓部后部,絨球小結(jié)和小腦下腳亦由PICA供血,一旦PICA缺血,就會(huì)出現(xiàn)明顯眩暈(因絨球小結(jié)受累)和患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、易向病灶側(cè)傾倒(因小腦下腳受累)。AICA由基底動(dòng)脈分出,在小腦的血供主要分布于小腦前下部及小腦中腳,該動(dòng)脈阻塞可出現(xiàn)同側(cè)上肢共濟(jì)失調(diào),80%的內(nèi)聽動(dòng)脈起源于AICA,所以AICA缺血時(shí)可有眩暈、嘔吐和聽力下降。SCA源于基底動(dòng)脈,在小腦主要分布于小腦半球上部、上蚓部和小腦結(jié)合臂,因此該部位病變時(shí)患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫較常見,由于其對(duì)前庭系統(tǒng)血供影響不大,臨床上眩暈相對(duì)少見。綜上所述,不同區(qū)域小腦梗死的臨床表現(xiàn)不盡相同,PICA、AICA區(qū)梗死出現(xiàn)眩暈的可能較大,SCA區(qū)梗死則以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)。高血壓動(dòng)脈硬化是 PICA型小腦梗死的主要原因。本組病例以眩暈、惡心、嘔吐為主要癥狀。小腦梗死所致的眩暈與病變導(dǎo)致前庭小腦通路缺血或前庭神經(jīng)核缺血有關(guān)。前庭與小腦聯(lián)系的纖維終止于小腦兩側(cè)頂核、絨球小結(jié)和小腦舌,絨球小結(jié)和小腦舌的血供由 PICA中間支供應(yīng),PICA缺血時(shí)可影響前庭小腦通路的供血從而出現(xiàn)同側(cè)前庭神經(jīng)核功能障礙。PICA缺血亦可直接導(dǎo)致前庭神經(jīng)核缺血,或由于腦干受壓出現(xiàn)間接性前庭神經(jīng)核缺血,同樣也可引起前庭神經(jīng)核功能障礙。腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核較大且位置表淺,對(duì)缺血極為敏感,因此 PICA型小腦梗死的眩暈癥狀明顯且較持久。一般說來,共濟(jì)失調(diào)是小腦梗死的主要表現(xiàn),但是本組患者均無共濟(jì)失調(diào)體征,分析其可能原因有:①梗死病灶較小,或病灶處于相對(duì)“靜區(qū)”,對(duì)神經(jīng)功能影響較小;②部分病灶成斑片狀未融合,未造成功能區(qū)神經(jīng)細(xì)胞完全壞死;③患者均有高血壓、糖尿病等可致腦動(dòng)脈粥樣硬化的病因,長(zhǎng)期的慢性缺血使患者對(duì)缺血耐受性較強(qiáng),同時(shí)形成豐富的側(cè)枝循環(huán),代償能力較強(qiáng);總之,PICA區(qū)腦梗死可能無共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。顱腦 CT掃描因檢查時(shí)間過早或受顱后窩骨性結(jié)構(gòu)的干擾而顯示不清,不能很好地顯示梗死灶,因此早期易誤診。臨床醫(yī)師遇到眩暈或頭暈患者,應(yīng)認(rèn)識(shí)到眩暈或頭暈不僅是小腦梗死最常見的先兆癥狀,同時(shí)也是最常見的首發(fā)癥狀[1]。遇到眩暈、惡心、嘔吐的患者,尤其有腦梗死危險(xiǎn)因素者,不能只考慮到椎基底動(dòng)脈供血不足,如果癥狀頻繁發(fā)作或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),即使沒有共濟(jì)失調(diào)體征,也要想到小腦梗死的可能,對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,動(dòng)態(tài)觀察癥狀及體征的變化,避免遺漏輕微的陽性體征,而且應(yīng)盡早完善頭顱 MRI檢查明確有無小腦病變,以免誤診或漏診。MRI能早期發(fā)現(xiàn)缺血性卒中病變、不受骨偽影干擾、分辨率高,且增強(qiáng)掃描可與腫瘤鑒別,是診斷小腦梗死的最可靠手段,故條件允許時(shí)應(yīng)首選行頭顱 MRI檢查。一旦確診,經(jīng)過內(nèi)科脫水降顱壓等治療,預(yù)后良好,因此應(yīng)提高早期確診率,以及時(shí)治療改善預(yù)后。

[1]龍潔.小腦梗死的診斷與治療研究.//孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進(jìn)展.北京:人民出版社,1994:212-213.