胸椎管狹窄癥的臨床診治探討

郭獻(xiàn)勇

胸椎管狹窄癥臨床發(fā)病率低,但如果不及時治療,重者將會給患者帶來不可逆的脊髓損害。我院自 2003年 6月 ～2009年 12月,筆者收治胸椎管狹窄癥患者30例,均采用手術(shù)治療,效果良好,總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 30例,其中男 10例,女 20例,年齡 35～72歲;病程 2個月 ～6年。根據(jù)脊髓受壓神經(jīng)系統(tǒng)定位檢查:病變累及上段胸椎(T1～5)者 8例,中段胸椎(T6～9)者 9例,下段胸椎(T10～12)者 10例,T8～L1廣泛狹窄 3例;其中 16例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為單下肢或雙下肢進(jìn)行性麻木、笨拙無力、由足或小腿逐漸向上發(fā)展。不同程度的背痛 10例。下胸部或上腹部束帶感 4例。有間歇性跛行者 5例。入院時有二便功能障礙者 6例。不同脊髓節(jié)段平面以下感覺障礙 18例。雙下肢完全癱瘓 6例,不全癱瘓 15例。痙攣性癱 14例,弛緩性癱 5例,2例上位神經(jīng)元癱與下位神經(jīng)元癱的體征同時存在。

1.2 影像學(xué)檢查 本組 30例全部進(jìn)行 X線片檢查,其中 15例顯示不同部位和范圍的胸椎退行性變,其中 2例中下段胸椎和腰椎廣泛退變增生,5例伴 1～2個椎間隙變窄。10例脊髓造影,其中 4例完全梗阻,不全梗阻的 6例中 4例表現(xiàn)為椎間隙后方和相應(yīng)椎管后方的充盈缺損、呈“蜂腰”狀改變,2例表現(xiàn)為 2個節(jié)段的側(cè)后方受壓。CT掃描 10例,分別顯示相應(yīng)平面的小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、椎體增生、黃韌帶和后縱韌帶骨化影像,椎管矢狀徑減小。其中 6例伴1～3個椎間隙的椎間盤膨出,2例同時顯示 1個椎間隙的椎間盤突出。行MRI檢查5例。2例后縱韌帶骨化顯示清楚;3例顯示不同平面和范圍的脊髓后方受壓、脊髓變形

1.2 方法 行病變部位骨化韌帶切除、椎管擴(kuò)大脊髓減壓術(shù),合并或單純胸椎間盤突出者同時行側(cè)前方入路切除突出胸椎間盤。后縱韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥行單純后路減壓,合并頸椎管狹窄者同時進(jìn)行頸椎管成形術(shù)。

2 結(jié)果

本組 30例,隨訪時間 1～7年,出院或近期恢復(fù)較好,近于正常,生活自理,具備工作能力或恢復(fù)工作為優(yōu):16例;術(shù)后肌力、感覺、括約肌功能有較明顯恢復(fù)為良:8例。術(shù)后無改善,但病情停止發(fā)展者為可,4例。術(shù)后癥狀加重者為差,2例。優(yōu)良率 80%。

3 討論

3.1 臨床特征 胸椎管狹窄癥患者多數(shù)年齡 ＞40歲,隱匿起病,早期僅感覺行走一段距離后,下肢無力、發(fā)僵、發(fā)沉等,休息片刻又可以繼續(xù)行走,又稱脊髓源性間歇性跛行,隨著病情進(jìn)展,出現(xiàn)踩棉花感,行走困難,軀干及下肢麻木和束帶感,大小便困難,尿失禁,性功能障礙。

3.2 臨床表現(xiàn) 以胸背部疼痛癥狀為主訴,因其沒有特異性,常常被忽視;以肋間神經(jīng)刺激性疼痛為主訴,伴有胸腹部感覺異常往往是始發(fā)癥狀;脊髓受壓的上運(yùn)動神經(jīng)元病損,往往是下肢遠(yuǎn)端麻木逐漸向上發(fā)展,伴有下肢無力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行,晚期可有括約肌功能的改變,嚴(yán)重者發(fā)生上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓;胸腰段椎管狹窄,則可能同時存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元性或神經(jīng)根性損害[1]。

3.3 診斷 查體可見以脊髓上神經(jīng)運(yùn)動元性損害如軀干,下肢感覺障礙、肌力減弱、張力增高,膝、跟腱反射亢進(jìn),病理征陽性等,提示胸髓病變。當(dāng)胸椎管狹窄累及上腰椎或下段脊髓和神經(jīng)根時,表現(xiàn)為下肢弛緩性癱瘓。MRI、CT檢查是最有效的診斷方法。前者可以顯示長節(jié)段或跳躍性病變范圍以及脊髓病理改變信號,但對骨化形態(tài)顯示差;后者可顯示病變部位骨化形態(tài),椎管情況,對確定手術(shù)方案至關(guān)重要。

3.4 治療 根據(jù)為狹窄的部位及對脊髓的壓迫方向。對來源于后方的壓迫,宜采用后方減壓方法,包括椎板開門術(shù)、全椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)、椎板鉆孔減壓術(shù)和半椎板切除術(shù)等。對來源于前方的壓迫,可經(jīng)胸或不經(jīng)胸的椎間盤切除、椎體次全切除等術(shù)式,是否同期行椎體間融合及內(nèi)固定需根據(jù)手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性影響的程度決定[3]。對前后方同時有壓迫的患者治療比較困難,因胸段硬膜被齒狀韌帶固定,單獨(dú)從后方或前方手術(shù)都難以達(dá)到充分的減壓效果。不論行何種方法減壓,手術(shù)操作都要仔細(xì),胸髓的血供較差,受壓后血供將進(jìn)一步受到損害,輕微的震蕩或刺激也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.5 影響預(yù)后的因素 病程越長,脊髓損害臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重,術(shù)后療效差;跳躍性多節(jié)段性椎管狹窄要結(jié)合臨床及影像學(xué),判斷構(gòu)成脊髓受壓節(jié)段,可一次分段或分次手術(shù);胸椎管狹窄合并頸椎或腰椎病需手術(shù)治療時,視患者全身情況決定是否同時行減壓;后路減壓的范圍要充分,長度要超過病變上下各一個椎板,寬度應(yīng)超過硬膜橫徑。為防止術(shù)中定位錯誤,可以術(shù)前打定位針或術(shù)中 C臂透視準(zhǔn)確定位;避免擠壓、觸碰、撞擊、牽拉脊髓,造成脊髓繼發(fā)損傷?？傊?精細(xì)的手術(shù)操作是患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 高貴田,胸椎管狹窄癥(附 10例報告).中華骨科雜志,1987,7(3):168.

[2] Palumbo MA.Surgical treatment of thoracic spianl stenosis:Spine,2001,26(5):558.

[3] 趙和元.胸椎管狹窄癥診斷及手術(shù)治療.中華骨科雜志,1995,15:12.