80例外周導(dǎo)入中心靜脈置管在腫瘤化療患者中應(yīng)用的護(hù)理

連碧霞 鄭群英 張碧云

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種經(jīng)外周肘窩前靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。適用于長期持續(xù)或間歇的靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年人輸液,還可用于社區(qū)、家庭的長期營養(yǎng)支持治療。由于化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段。因此建立一條好的安全的可重復(fù)使用的靜脈通道,避免了反復(fù)靜脈穿刺所造成的痛苦,更重要的是可以避免化療藥物及強(qiáng)烈刺激性藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激,從而保證化療全過程的順利完成。我科從 2007年 11月至 2010年 4月共對 80例患者實(shí)行了PICC術(shù),通過加強(qiáng)PICC置管前后的健康教育,導(dǎo)管的維護(hù)和正確使用,置管后的護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防效果滿意。隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用,我們愈來愈深刻的體會(huì)到嫻熟的置管技術(shù)固然重要,但置管后的護(hù)理更為重要,現(xiàn)就置管前后的護(hù)理總結(jié)如下。

1 一般資料

80例患者年齡最大 82歲,最小 11歲,72例為化療患者,8例為需要長期營養(yǎng)支持患者,其中一例需 24h持續(xù)鎮(zhèn)痛患者,時(shí)間最長已達(dá) 10個(gè)月(帶管中),最短 21d,平均置管時(shí)間 4個(gè)月。

2 方法

2.1 選擇合適的靜脈 評估患者的靜脈狀況,首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈、頭靜脈。

2.2 測量定位 測量雙側(cè)上臂肘上 4cm處的臂圍,測量置入導(dǎo)管的長度,測量時(shí)手臂外展 90°,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第二前肋間隙,將所測長度減去3～4cm即為置入導(dǎo)管的參考長度。

2.3 穿刺點(diǎn)的消毒 打開無菌包,戴無菌手套,將第一塊治療巾墊于手臂下,按無菌操作原則,消毒穿刺點(diǎn),先用 75%酒精棉球脫脂 3遍,再用安尓碘消毒 3遍,范圍 10cm×15cm以上,更換無菌手套,鋪第二塊治療巾,鋪洞巾,建立無菌區(qū)域。

2.4 預(yù)沖導(dǎo)管 用 10～20ml的生理鹽水預(yù)沖 PICC導(dǎo)管,潤滑親水性導(dǎo)絲,抽導(dǎo)絲至比參考長度短 0.5～1.0cm處,在預(yù)計(jì)刻度處,用切割器切去多余導(dǎo)管,用另一 10～20ml生理鹽水預(yù)沖可來福接頭(正壓接頭)。

2.5 靜脈穿刺置入 PICC 以 15°～30°角進(jìn)行穿刺,見回血后壓低角度,平行進(jìn)針 0.5cm,保持針的位置并向前推進(jìn)導(dǎo)入鞘,讓助手松止血帶,患者松拳,撤去針芯,均勻緩慢將導(dǎo)管送入靜脈,當(dāng)導(dǎo)管送至患者肩部時(shí),囑患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部,以免將導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。送導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長度,抽回血,見回血,沖洗導(dǎo)管,撤出導(dǎo)入鞘,左手固定圓盤,右手將導(dǎo)絲撤出,接上可來福接頭,用無菌生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,并行封管。

2.6 固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料 安尓碘、酒精棉球再次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚,穿刺點(diǎn)可用紗布按壓 2～5min吸收滲血,在穿刺點(diǎn)上放一小塊紗布,將體外導(dǎo)管呈S形彎曲,覆蓋透明敷貼于穿刺部位、導(dǎo)管、圓盤,妥善固定。

2.7 X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置 送患者拍胸正位片,確定導(dǎo)管尖端位置,導(dǎo)管最理想的位置應(yīng)位于第 2肋間隙水平上腔靜脈內(nèi),記錄有關(guān)護(hù)理記錄。遵囑輸液治療。

3 PICC置管后的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于PICC置管術(shù)是一項(xiàng)新開展的技術(shù),患者缺少這方面的知識,擔(dān)心是否疼痛,置管時(shí)間的長短對身體的影響,插管前多有緊張的心理,應(yīng)根據(jù)具體情況,針對性的進(jìn)行宣教,耐心說明置管的目的、存在風(fēng)險(xiǎn)、置管前后注意事項(xiàng)以及 PICC的優(yōu)越性,以增加患者的信心,消除顧慮,取得合作。

3.2 預(yù)防感染

3.2.1 積極治療預(yù)防導(dǎo)致感染的內(nèi)在因素 惡性腫瘤患者長期的免疫功能低下、消瘦、惡液質(zhì),直接影響機(jī)體的抗感染能力,因此必需保持室內(nèi)通風(fēng)換氣,給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化的營養(yǎng)飲食,并遵醫(yī)囑給予免疫輔助治療。

3.2.2 靜脈炎的預(yù)防

3.2.2.1 選擇合適型號的硅膠 PICC導(dǎo)管(一般成人 4Fr為宜)。在插管時(shí)動(dòng)作宜輕柔,避免損傷血管壁和周圍組織,置管操作時(shí)勿將帶手套的手直接接觸導(dǎo)管,以免手套上的滑石粉附著于管壁帶入血管內(nèi)引起靜脈炎。

3.2.2.2 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。每次消毒時(shí),消毒液不可過多,且要等到自然風(fēng)干后再行穿刺或粘敷貼。否則消毒液可沿穿刺道侵入血管造成化學(xué)性靜脈炎。

3.2.2.3 每周更換敷貼 1～2次,更換敷貼時(shí)必須做好導(dǎo)管及周圍皮膚的消毒。消毒范圍至敷貼外 1～2cm。每次消毒3遍以上,采取順道逆時(shí)針的消毒法,這樣能夠有效地清除汗毛周圍的細(xì)菌,保持局部皮膚的無菌環(huán)境,防止細(xì)菌污染。換藥時(shí)還必須觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚的情況,是否有紅、腫、熱、痛及化膿等?！?”點(diǎn)是否在穿刺點(diǎn)處(BD),當(dāng)導(dǎo)管外移時(shí)切不可重新插入,應(yīng)嚴(yán)格消毒,把導(dǎo)管固定在敷貼內(nèi),妥善固定,當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管自行進(jìn)入體內(nèi)時(shí),采取無菌技術(shù)退出導(dǎo)管,以保持“0”點(diǎn)在穿刺點(diǎn)處,而后妥善固定,并保持局部的無菌狀態(tài)和周圍的清潔干燥。這樣可以防止細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。

3.2.2.4 因留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的侵入性操作,導(dǎo)致感染的病原菌主要來自于醫(yī)務(wù)人員的手和患者的皮膚,因此必須加強(qiáng)護(hù)理人員的無菌觀念,防止交叉感染。每次操作前應(yīng)嚴(yán)格洗手,換藥,配藥,連接輸液導(dǎo)管,推注藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作?？蓙砀＝宇^每周更換一次,消毒可來福接頭必須達(dá) 10s,并待自然風(fēng)干后才能進(jìn)行操作治療。

3.3 預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出

3.3.1 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管移動(dòng)但功能沒有喪失,能繼續(xù)使用,而導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出或移動(dòng),致使不能繼續(xù)使用。其主要原因是固定不當(dāng),活動(dòng)過度?；颊邔α糁玫膶?dǎo)管自我護(hù)理重視不夠。

3.3.2 預(yù)防護(hù)理措施

3.3.2.1 妥善固定 目前我們多數(shù)使用的是美國 BDPICC導(dǎo)管。固定方法是將固定圓盤置于距穿刺點(diǎn) 3cm處,采用 3 M或 3L10cm×8cm規(guī)格敷貼,以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管,外露部為采用“S”固定。將敷貼覆蓋住固定圓盤,再用 3L輸液敷貼妥善交叉固定,避免拔出。

3.3.2.2 更換敷貼時(shí)要等消毒液自然風(fēng)干后覆蓋,必須平整緊貼,用雙拇指在敷貼表面輕輕摁緊,這樣可防止周邊起毛敷貼不緊,導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.3.2.3 每周換藥 1～2次,發(fā)現(xiàn)敷貼松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換,換藥時(shí)敷貼應(yīng)朝向心方向揭開,并用手固定圓盤。輕輕揭開,防止將導(dǎo)管拔除。

3.3.2.4 避免劇烈運(yùn)動(dòng)或提重物。做好健康宣教,增強(qiáng)患者對導(dǎo)管的自我護(hù)理意識。

3.4 預(yù)防導(dǎo)管堵塞

3.4.1 導(dǎo)管堵塞分類及原因 血栓性堵塞,血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊和血栓所致,非血栓性堵塞是由于導(dǎo)管扭曲,打折,藥物結(jié)晶沉積,異物顆粒填塞。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢或停止,沖管時(shí)阻力加大或無法沖管并無法回抽時(shí)判斷為導(dǎo)管堵塞。

3.4.2 預(yù)防護(hù)理措施

3.4.2.1 置管后采用無針密閉正壓接頭(可來福),由于自身具有正壓性,可避免血液回流形成血栓。

3.4.2.2 正確的沖管、封管 在常規(guī)輸液結(jié)束后,輸注血制品,高濃度藥物尤其是脂肪乳、甘露醇后應(yīng)及時(shí)沖管,用 10～20ml生理鹽水采用脈沖方法注入,剩余最后 1ml液體時(shí),一次性注入封管,也可用含 50～100u/ml肝素鈉鹽水溶液 1ml封管。采用邊推注活塞邊撤注射器,以達(dá)到正壓封管。治療間歇期應(yīng)每日用 10～20ml生理鹽水沖管一次;也可用生理鹽水 10～20ml溶液沖管,再用含 50～100u/ml肝素鈉鹽水溶液 1ml封管,每周一次。

3.4.2.3 注意藥物間的配伍禁忌,避免單獨(dú)使用微量推注泵,應(yīng)用時(shí)應(yīng)配有維持液,護(hù)理人員加強(qiáng)巡視及時(shí)更換輸液瓶。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管為腫瘤化療及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑,減少了護(hù)士的工作量,提高了工作效率,本科患者置管后確?；熯^程順利進(jìn)行,經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述護(hù)理措施均未發(fā)生感染等并發(fā)癥。由此可見,成功的穿刺置管后更離不開細(xì)致全方位的導(dǎo)管護(hù)理。預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵:①建立標(biāo)準(zhǔn)的操作流程;②護(hù)理人員的培訓(xùn)教育;③持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量管理。