術(shù)中知曉

岳 云 張 忱

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科

1 術(shù)中知曉的定義和最新分級(jí)

術(shù)中知曉是指全身麻醉后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，是全麻手術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志。通常通過(guò)術(shù)后不同時(shí)間重復(fù)詢問(wèn)患者針對(duì)外顯記憶的5個(gè)特殊順序的問(wèn)題來(lái)判斷：（1）你入睡前能記得的最后一件事是什么？（2）你醒來(lái)后能記得的第一件事是什么？（3）在入睡和醒來(lái)之間你能記得什么事嗎？（4）你在手術(shù)中做夢(mèng)了嗎？（5）你在手術(shù)中感覺(jué)最壞的是什么？當(dāng)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有明確清晰的描述，經(jīng)主管麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生證實(shí)為手術(shù)期間發(fā)生的事件，即可判斷為有術(shù)中知曉。

最新的術(shù)中知曉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)中知曉分為5級(jí)。0級(jí)：無(wú)知曉；1級(jí)：僅存在聽(tīng)覺(jué)；2級(jí)：觸覺(jué)感知（如手術(shù)操作，氣管插管）；3級(jí)：痛覺(jué)感知；4級(jí)：感知麻痹（如不能動(dòng)，說(shuō)話或呼吸）；5級(jí)：感知麻痹和痛覺(jué)。如患者對(duì)主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感的知曉事件則附加“D”分級(jí)。這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)估一致性好，將有助于今后術(shù)中知曉的研究。

2 術(shù)中知曉發(fā)生率

術(shù)中知曉是全身麻醉的一項(xiàng)較為罕見(jiàn)的不良事件，其發(fā)生率在國(guó)外的大樣本多中心研究多為0.1%到0.2%左右。美國(guó)知曉率為0.13%。兒童的術(shù)中知曉率一般認(rèn)為高于成人，從0.8%至1.2%左右。我國(guó)以前只有一些小樣本的術(shù)中知曉調(diào)查，知曉發(fā)生率明顯高于國(guó)際水平，其中開(kāi)顱手術(shù)知曉發(fā)生率為1%，普通手術(shù)為2%，心臟手術(shù)高達(dá)6%。2009年發(fā)表在Acta Anaesthesiol Scand雜志上一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大樣本多中心成人術(shù)中知曉調(diào)查顯示，明確判定有知曉的是0.41%（46例/10 931例），可疑知曉的也占0.41%。并證實(shí)與知曉相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：ASA分級(jí)、既往麻醉手術(shù)史和麻醉方法。ASA分級(jí)3～4級(jí)，既往有手術(shù)麻醉史，使用全憑靜脈麻醉的患者知曉風(fēng)險(xiǎn)較高。此研究也說(shuō)明我國(guó)術(shù)中知曉的發(fā)生率確實(shí)高于國(guó)際水平數(shù)倍。而以上數(shù)據(jù)的得出主要來(lái)自國(guó)內(nèi)較高水平的醫(yī)療中心，如綜合全國(guó)平均情況，此數(shù)字可能更高。

術(shù)中知曉是一項(xiàng)嚴(yán)重的全麻并發(fā)癥，雖然是小概率事件，但會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)l(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）。發(fā)生術(shù)中知曉的患者常有聽(tīng)覺(jué)的感知和回憶，其次為痛覺(jué)、麻痹、焦慮，少部分人有視覺(jué)、瀕死、窒息等記憶。70%經(jīng)歷術(shù)中知曉的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、噩夢(mèng)、回想、焦慮、懼怕手術(shù)甚至醫(yī)院等情況，嚴(yán)重者需要心理輔導(dǎo)。術(shù)中知曉對(duì)患者和麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是嚴(yán)重的問(wèn)題，國(guó)外針對(duì)麻醉醫(yī)生的訴訟有2%是關(guān)于術(shù)中知曉。

3 術(shù)中知曉的預(yù)防

3.1 常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè)

其中包括：麻醉藥物的劑量，濃度；患者體征（有無(wú)出汗、流淚、體動(dòng)、瞳孔大小等），血壓，心律等。不敏感而且缺乏特異性，用來(lái)預(yù)防知曉作用甚微。但這并不是說(shuō)明這些常規(guī)監(jiān)測(cè)不重要，事實(shí)上，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，術(shù)中知曉的發(fā)生率已在逐步下降，據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù) 1980年創(chuàng)傷患者手術(shù)知曉率為43%，15年后降至1%；產(chǎn)科麻醉知曉率由1%左右降至0.26%。對(duì)大多數(shù)患者而言，常規(guī)監(jiān)測(cè)已能滿足臨床麻醉維持的需要，且花費(fèi)甚少。

3.2 監(jiān)測(cè)麻醉深度的神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)的研究和應(yīng)用發(fā)展

全麻藥作用的靶器官-大腦，是人的意識(shí)與記憶產(chǎn)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。監(jiān)測(cè)主要源于腦電圖數(shù)據(jù)的分析，如腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、腦電功率譜分析、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、熵指數(shù) [包括反應(yīng)熵（RE）和狀態(tài)熵（SE）]、Narcotrend、患者狀態(tài)指數(shù)（PSI），以及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AEPI、AAI）等。其中BIS、AAI、Narcotrend已經(jīng)先后獲得FDA的批準(zhǔn)用于麻醉鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） “關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意見(jiàn)”提倡多種監(jiān)護(hù)方法，常規(guī)監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)綜合判斷麻醉深度。但腦功能監(jiān)測(cè)并非常規(guī)進(jìn)行，應(yīng)該先評(píng)估患者是否存在知曉風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定有無(wú)應(yīng)用此類監(jiān)測(cè)的必要。

3.3 BIS監(jiān)測(cè)進(jìn)展與評(píng)價(jià)

BIS是FDA于1996年批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的方法，在2003年作為預(yù)防知曉的設(shè)備批準(zhǔn)上市。因此相關(guān)臨床研究開(kāi)展最多，其它麻醉深度監(jiān)測(cè)手段也常與之進(jìn)行比較。

研究已表明BIS與許多麻醉藥物（異丙酚、咪達(dá)唑侖、異氟烷、七氟烷、地氟烷等）的濃度有良好的相關(guān)性，其中與異丙酚的相關(guān)性最好。BIS可以很好地預(yù)測(cè)以對(duì)指令和觸覺(jué)刺激的反應(yīng)來(lái)判斷的鎮(zhèn)靜深度。

BIS是唯一進(jìn)行過(guò)預(yù)防術(shù)中知曉大樣本研究并證明有效的麻醉深度監(jiān)測(cè)。Ekman等的BIS預(yù)防知曉研究表明，知曉率由0.18%（歷史對(duì)照）明顯降至0.04%。Myles的B-Aware研究，將BIS用于有知曉風(fēng)險(xiǎn)的患者指導(dǎo)麻醉，結(jié)果較對(duì)照組知曉率下降了82%（2/1 238比11/1 225）。

美國(guó)華盛頓大學(xué)（圣路易斯）發(fā)表在 New England Journal of Medicine上一項(xiàng)研究，對(duì)比BIS監(jiān)測(cè)（維持BIS 40～60）和呼氣末麻醉氣體濃度（ETAG）監(jiān)測(cè)（維持ETAG 0.7～1.3MAC）在吸入麻醉中預(yù)防知曉的作用，兩組術(shù)中知曉發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2/967比2/974）。此項(xiàng)研究樣本例數(shù)偏少，不足2 000例。最近，該研究者進(jìn)行了一項(xiàng)30 000例大樣本比較BIS和ETAG監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉效果的研究，而且加入了預(yù)警機(jī)制（BIS＞60或MAC＜0.5）。同時(shí)，還有一項(xiàng)6 000例高知曉風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用BIS和ETAG監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉的調(diào)查作為補(bǔ)充，結(jié)果值得期待。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防全靜脈麻醉知曉的多中心、大樣本的研究也在進(jìn)行中?？梢?jiàn)，預(yù)防知曉是全世界范圍麻醉的目標(biāo)。

BIS監(jiān)測(cè)并不能完全避免術(shù)中知曉。這包括兩方面的原因。首先，監(jiān)測(cè)BIS不代表能及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉減淺和給予相應(yīng)處理。因此，適當(dāng)?shù)念A(yù)警可能比BIS本身更重要，目前已有研究得出了關(guān)于BIS指導(dǎo)下閉環(huán)輸注異丙酚麻醉可行的結(jié)論。另一方面的原因，是由于BIS本身的缺陷造成的。BIS是整合了腦電的能量和位相信息，經(jīng)特殊的演算方法得到的從0～100的線性指數(shù)。它是通過(guò)使用鎮(zhèn)靜藥達(dá)到顯著區(qū)別鎮(zhèn)靜狀態(tài)的大樣本人群的腦電參數(shù)得來(lái)的。因此，BIS在監(jiān)測(cè)意識(shí)消失和恢復(fù)時(shí)，存在個(gè)體差異，在BIS值顯示較深麻醉時(shí)仍有出現(xiàn)知曉的報(bào)道。BIS受到麻醉藥綜合作用的影響，也就是由不同麻醉方案得到相同的BIS值，并不意味著有相同的麻醉深度。BIS還受到術(shù)中很多因素的影響：如肌松藥，體位，低溫，應(yīng)用麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等有中樞興奮作用的藥物。BIS值的得出由于需要一定時(shí)間對(duì)原始腦電圖進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，故有滯后性。綜合上述情況，維持BIS在40～60之間，并不能完全避免術(shù)中知曉。

岳云牽頭的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心臨床研究發(fā)表在2009年Anesthesia & Analgesia，發(fā)現(xiàn)國(guó)人丙泊酚靶控輸注下意識(shí)消失界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的丙泊酚血漿和效應(yīng)室EC50分別是3.8 μg/ml和2.2 μg/ml。50%患者意識(shí)消失的BIS是58.4。而Kenny報(bào)道的白種人意識(shí)消失的丙泊酚血漿和效應(yīng)室EC50分別為5.2 μg/ml和2.8 μg/ml，50%患者意識(shí)消失的BIS是70.9。國(guó)人意識(shí)消失界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的丙泊酚效應(yīng)室和血漿EC50明顯低于國(guó)外白種人相同實(shí)驗(yàn)條件下的結(jié)果。國(guó)人達(dá)到意識(shí)消失時(shí)的BIS值也明顯比白種人低。在完全相同的實(shí)驗(yàn)條件和研究方法下，國(guó)人在較“淺”的血漿濃度和效應(yīng)室濃度下（明顯低于國(guó)外白種人的報(bào)道）就達(dá)到了較“深”的麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)（BIS也較國(guó)外結(jié)果為低）。本研究與Kenny研究組的結(jié)果在界定意識(shí)消失的標(biāo)準(zhǔn)上是一致的，如果以此作為臨床麻醉目標(biāo)點(diǎn)（End-point），是否可以推測(cè)用BIS監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度方面，國(guó)人與白種人之間也存在差異。適合國(guó)人的BIS麻醉鎮(zhèn)靜范圍也尚待進(jìn)一步研究和確定。根據(jù)BIS的工作原理，這一推斷是完全可以成立的。

3.4 其它腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)

近年發(fā)展起來(lái)的眾多神經(jīng)電生理指標(biāo)，如腦電功率譜、BIS、AEP、腦電非線性動(dòng)力學(xué)分析參數(shù)、熵（Entropy）、CSI、Narcotrend等。畢竟只是分析手段的變化，而并未跳出腦電波活動(dòng)的范疇。在麻醉深度監(jiān)測(cè)上沒(méi)有帶來(lái)革命性的突破。由于麻醉中知曉的發(fā)生率較低，要驗(yàn)證一個(gè)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)預(yù)防知曉是否有效，需要上萬(wàn)的樣本量。耗費(fèi)人力物力較大，倫理委員會(huì)可能不會(huì)再批準(zhǔn)與BIS監(jiān)測(cè)指標(biāo)類似的研究。因此缺少大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的研究來(lái)驗(yàn)證其預(yù)防術(shù)中知曉的作用。

目前，還沒(méi)有一種麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)能明確判斷針對(duì)每個(gè)患者的意識(shí)清醒和意識(shí)消失的界限。因此，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)全麻中的知曉仍是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。

4 關(guān)注麻醉過(guò)深會(huì)增加手術(shù)后死亡率

認(rèn)為預(yù)防知曉只需簡(jiǎn)單加深麻醉的觀點(diǎn)顯然是不全面的?；颊哂袩o(wú)必要去耐受一個(gè)深麻醉？近來(lái)研究已證實(shí)加深麻醉的深度可能導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥，過(guò)度鎮(zhèn)靜與術(shù)后死亡率高有關(guān)聯(lián)。Monk研究表明，過(guò)深的鎮(zhèn)靜是非心臟手術(shù)術(shù)后一年死亡率增高的危險(xiǎn)因素。Sandin等2009年研究證實(shí)術(shù)后1年死亡率與BIS＜45之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，這一結(jié)果可以擴(kuò)展至術(shù)后2年的死亡率（n=4 087， 隨訪2年）。深麻醉術(shù)后一年死亡率明顯增加值得關(guān)注。

Myles的B-Aware研究的進(jìn)一步分析結(jié)果提示，盡管BIS監(jiān)測(cè)本身不影響重要的結(jié)果，但是將BIS維持在40～60之間是能夠降低死亡率和發(fā)病率的。

意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題后產(chǎn)生了各種各樣的疑問(wèn)。低BIS只是并存疾病和死亡臨近的一個(gè)標(biāo)志，還是優(yōu)化術(shù)中的BIS水平將改善高?；颊叩念A(yù)后？高?；颊邔?duì)麻醉藥的敏感性是否比較為健康的患者更高；在高危手術(shù)患者中，是否也應(yīng)該維持BIS在理想的水平？術(shù)中低BIS值是否可以辨別出那些通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后管理能夠改善預(yù)后的患者？現(xiàn)在我們意識(shí)到了催眠狀態(tài)和死亡率之間存在著聯(lián)系；是時(shí)候采取下一步措施去更好地理解該問(wèn)題了。

5 特殊人群——小兒和產(chǎn)婦的術(shù)中知曉

針對(duì)小兒術(shù)中知曉的研究較少，主要是研究方法學(xué)上的困難。為了提高小兒術(shù)中知曉檢出的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)訪視模式進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)以適應(yīng)小兒的認(rèn)知發(fā)育水平。對(duì)知曉患兒的精神心理方面的研究尚待深入。目前已有的腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)是否能有效地降低小兒術(shù)中知曉的發(fā)生率尚需求索。

小兒腦電圖與成人腦電圖存在明顯不同，BIS運(yùn)算法則由成人腦電資料發(fā)展而來(lái)。岳云等的研究證實(shí)，在相同的丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度下，小兒與成人之間BIS值差距較大。在意識(shí)消失和意識(shí)恢復(fù)時(shí)，幼兒組BIS值明顯高于成人組。提示用成人BIS監(jiān)測(cè)儀用于小兒存在較大偏差。

產(chǎn)科麻醉中的難題是全身麻醉下剖宮產(chǎn)要保證母親和胎兒氧合滿意，既要限制藥物向胎兒的傳輸又要維持母體的舒適。矛盾雙方的平衡隨著年代而不斷地變化。早期產(chǎn)婦術(shù)中知曉高達(dá)26%。目前平衡向母親的舒適性方面傾斜，術(shù)中知曉明顯減少。澳洲和新西蘭麻醉學(xué)院的一項(xiàng)試驗(yàn)，研究了1 095例剖宮產(chǎn)的患者，術(shù)后隨訪763例患者，發(fā)現(xiàn)有兩例患者有術(shù)中知曉，占0.26%。

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黃文起，男，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科主任。廣東省第十屆政協(xié)委員?！吨腥A麻醉學(xué)雜志》欄目編委、《臨床麻醉學(xué)雜志》常務(wù)編委、《國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》常務(wù)編委。2010年《中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū)》麻醉學(xué)卷編委?，F(xiàn)任全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)委員；衛(wèi)生部全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)學(xué)科組成員；中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)第二、第三屆評(píng)審委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。廣東醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員、廣東醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）會(huì)員。主持多項(xiàng)科研項(xiàng)目，發(fā)表署名論文超過(guò)250篇。

電子郵箱：Huangwenqi86@yahoo.com.cn

岳云，男，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系副主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼秘書(shū)長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，美國(guó)Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia雜志編委，國(guó)內(nèi)中華麻醉學(xué)雜志等多本雜志的編委、常務(wù)編委、副主編。畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系和中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院。曾赴加拿大西安大略大學(xué)麻醉科作訪問(wèn)學(xué)者。主要研究方向：麻醉與腦功能；器官移植麻醉與危重癥監(jiān)測(cè)。與國(guó)外知名大學(xué)和學(xué)者學(xué)術(shù)交流頻繁。建有特色的活體腦和脊髓微透析實(shí)驗(yàn)室。承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家和北京市自然科學(xué)基金等項(xiàng)目。發(fā)表論文200多篇，其中SCI收錄期刊論文二十余篇；主編、參編專著二十余部，獲多項(xiàng)北京市和中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

電子郵箱：yueyun@hotmail.com

謝仲淙，博士。1985年畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院；1985～1989年在南京醫(yī)學(xué)院附屬江蘇省人民醫(yī)院麻醉科做住院醫(yī)生；1989年赴美并于1994年在韋恩州立大學(xué)取得藥理學(xué)博士；1994～1996年在哈佛大學(xué)進(jìn)行博士后研究；1996年通過(guò)美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試；1997年起在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院麻醉、危重和疼痛科做住院醫(yī)生，2000年畢業(yè)后留校工作。

現(xiàn)為哈佛大學(xué)麻醉學(xué)副教授, 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院麻醉、危重和疼痛科老年麻醉研究室主任，主要從事胸外科和產(chǎn)科的臨床麻醉工作。目前的科研項(xiàng)目包括調(diào)查圍手術(shù)期因素（例如低氧、低碳酸血癥以及麻醉藥物）對(duì)老年癡呆病發(fā)病機(jī)理的影響和研究手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制。是麻省總醫(yī)院肺移植麻醉組成員。

電子郵箱：zhongcong_xie@hms.harvard.edu