麻醉藥的腦保護(hù)作用

王強(qiáng) 熊利澤

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科

隨著手術(shù)和麻醉量的日益增加，尤其是高危手術(shù)如涉及心臟大血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)類型越來越多，圍術(shù)期的腦血管不良事件逐漸引起外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的高度重視[1，2]。應(yīng)用各種措施和方法增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力，減少缺血缺氧所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞死亡和神經(jīng)功能受損，成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)亟待解決的重大課題[3]。麻醉藥作為手術(shù)過程中必不可少的藥物，對(duì)術(shù)中及術(shù)后腦功能的影響很早就得到廣泛關(guān)注。

雖然有研究認(rèn)為麻醉藥可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，尤其是抑制未成熟神經(jīng)元發(fā)育、加重老年神經(jīng)元退行性變等，但許多研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥的腦保護(hù)作用。早期觀點(diǎn)認(rèn)為，麻醉藥的腦保護(hù)作用主要是由于麻醉時(shí)體溫降低，且麻醉狀態(tài)時(shí)腦電活動(dòng)受抑制，故腦部的能量需求降低，因而腦部對(duì)缺血缺氧的耐受增強(qiáng)。然而最近的一些研究表明，麻醉藥與其受體的相互作用，及下游的信號(hào)傳導(dǎo)所引起的一系列病理生理和基因表達(dá)的變化，才是麻醉藥發(fā)揮腦保護(hù)作用的主要機(jī)制。為此，本文對(duì)目前臨床常用麻醉藥對(duì)缺血缺氧性神經(jīng)損傷保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)展，以及麻醉藥腦保護(hù)作用機(jī)制和應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

1 吸入性麻醉藥

吸入性麻醉藥通過肺部吸入而達(dá)到麻醉效果，包括揮發(fā)性液體（如地氟烷、七氟烷、異氟烷、恩氟烷、氟烷、乙醚等）和氣體（如氧化亞氮、氙氣等）。普遍認(rèn)為幾乎所有的吸入麻醉藥如異氟烷、七氟烷、地氟烷等均可減少缺血性腦損傷，但是否產(chǎn)生腦保護(hù)作用與其使用的劑量、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及腦缺血損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

1.1 氟烷類

氟烷類吸入性麻醉藥能夠減少缺血缺氧所引起的腦損傷，這一點(diǎn)已逐漸成為研究者的共識(shí)。氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷均被發(fā)現(xiàn)可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，且各種吸入性麻醉藥的腦保護(hù)作用并未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。而在所有氟烷類麻醉藥中，異氟烷的腦保護(hù)作用已在多種缺血模型中得到證實(shí)，包括局灶性腦缺血模型、半球缺血模型、全腦缺

圍術(shù)期腦損傷引起外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的高度關(guān)注。近年來研究證實(shí)臨床應(yīng)用的大多麻醉藥對(duì)腦組織細(xì)胞有保護(hù)作用。圍術(shù)期可能發(fā)生腦損傷的高風(fēng)險(xiǎn)患者能否從麻醉藥的神經(jīng)保護(hù)作用中受益呢？為此，本文對(duì)目前常用麻醉藥腦保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)展及可能機(jī)制進(jìn)行綜述。

麻醉藥；神經(jīng)保護(hù)；腦損傷；預(yù)處理；后處理

Perioperative brain injuries have been focused by surgeries and anesthesiologists. Recent experimental studies have demonstrated that most anesthetics have the properties as neuroprotctive effects, but it is still unknown that patients with high risk of brain injuries can be protected by anesthetics, the authors review the progresses in the basic and clinical studies of the neuroprotective effects of anesthetics.

Anesthetics；Neuroprotection；Brain injury；Preconditioning；Postconditioning血模型，以及體外培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞或組織的氧糖剝奪（OGD）模型等。

異氟烷預(yù)處理可增加腦組織對(duì)缺血的耐受性。研究證實(shí)異氟烷預(yù)處理誘導(dǎo)腦缺血耐受在一定濃度范圍內(nèi)存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，但處理時(shí)需要達(dá)到一定濃度和時(shí)間閾值[4]，其機(jī)制可能是氟醚預(yù)處理激活腺苷A1受體，繼而激活蛋白激酶C、開放K+ATP和Na+通道、抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載誘導(dǎo)缺血耐受，減輕腦缺血再灌注損傷[5]。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，海馬組織預(yù)先用0.5%～1.5%異氟烷處理2 h，24 h后進(jìn)行OGD 2 h，復(fù)氧48 h后神經(jīng)細(xì)胞死亡數(shù)目較對(duì)照組顯著減少[6]，發(fā)現(xiàn)其保護(hù)作用與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣庫釋放鈣離子相關(guān)，依賴于鈣調(diào)蛋白和MAPK信號(hào)通路。缺血過程中給予異氟烷麻醉也可對(duì)缺血性損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。局灶性腦缺血及前腦缺血過程中給予動(dòng)物異氟烷吸入，麻醉組的腦梗死容積和神經(jīng)功能均較清醒對(duì)照組為佳[7]。研究還發(fā)現(xiàn)，異氟烷后處理也可使缺血損傷大腦的神經(jīng)功能得到改善。新生大鼠前腦缺血2 h后，給予2%異氟烷吸入1 h，48 h后檢測動(dòng)物腦梗死容積，發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組明顯降低，且4周后的神經(jīng)功能明顯改善，其作用與Akt信號(hào)通路的激活有關(guān)[8]。

然而，現(xiàn)有證據(jù)表明異氟烷僅對(duì)輕到中度的腦缺血具有保護(hù)作用。對(duì)體外培養(yǎng)的大鼠海馬組織OGD 60 min，1%異氟烷可降低復(fù)氧48～72 h后的損傷程度，而當(dāng)缺氧時(shí)間延長至75 min時(shí)，這種保護(hù)作用消失。其機(jī)制為異氟烷促使細(xì)胞內(nèi)鈣庫釋放少量鈣離子，激活MAPK和Akt信號(hào)通路，引起基因表達(dá)的改變，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用。而當(dāng)缺血時(shí)間延長，缺血程度加重時(shí)，鈣離子的釋放量不能被控制在合適范圍內(nèi)，因此保護(hù)作用被抵消[9]。

另外，異氟烷僅對(duì)缺血再灌注損傷后短期內(nèi)的腦損傷具有保護(hù)作用。對(duì)大鼠行大腦中動(dòng)脈栓塞（MCAO）時(shí)應(yīng)用異氟烷進(jìn)行麻醉，動(dòng)物的腦梗死容積僅在缺血1 d、4 d較對(duì)照組降低，而第7 d即沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)缺血區(qū)進(jìn)行凋亡細(xì)胞計(jì)數(shù)還發(fā)現(xiàn)，異氟烷組第4 d、第7 d的凋亡細(xì)胞數(shù)目較清醒組增加[10]。這說明異氟烷并不能對(duì)缺血再灌注損傷產(chǎn)生持續(xù)性的保護(hù)作用。Elsersy等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象。大鼠前腦缺血10 min后恢復(fù)灌注，缺血期及再灌注的前2 h內(nèi)給予麻醉。作者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用芬太尼+N2O麻醉時(shí)麻醉時(shí)海馬CA1區(qū)神經(jīng)元可生存5 d，而用異氟烷進(jìn)行麻醉時(shí)，其生存時(shí)間延長。但在損傷3周或3月后，組間的存活細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而Sakai等[2]的研究卻發(fā)現(xiàn)，大鼠MCAO 50 min，缺血過程中吸入1.8%異氟烷，其神經(jīng)保護(hù)作用可持續(xù)至缺血后8周。

異氟烷的神經(jīng)保護(hù)作用還與動(dòng)物的年齡和性別有關(guān)。Zhan等[12]從生后5 d和23月齡大鼠腦部分別分離培養(yǎng)海馬組織，OGD 20 min，發(fā)現(xiàn)1%異氟烷可減少生后5 d大鼠海馬組織的損傷，但對(duì)23月齡大鼠的神經(jīng)細(xì)胞損傷無效。而不進(jìn)行OGD，單用異氟烷對(duì)組織進(jìn)行處理則發(fā)現(xiàn)老年鼠海馬組織的死亡細(xì)胞數(shù)目顯著增加。作者推測其原因可能為，OGD能夠引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而激活MAPK和Akt信號(hào)通路，引起細(xì)胞死亡，異氟烷可限制細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放，減少由于鈣超載引起的細(xì)胞死亡，而在老年動(dòng)物中異氟烷的這種能力喪失。Kitano等[13]則發(fā)現(xiàn)異氟烷預(yù)處理僅對(duì)青年、中年雄性小鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用，而對(duì)中年雌性小鼠的腦缺血無效，甚至還可增加青年雌性小鼠缺血后的腦梗死容積，且這種神經(jīng)保護(hù)作用在性別和年齡間的差異性與Akt磷酸化和NIPK（Neuronal Inducible Cell-Death Putative Kinase）表達(dá)有關(guān)。

1.2 氙氣

惰性氣體氙氣逐漸被作為麻醉輔助藥物用于臨床，它通過競爭性拮抗谷氨酸NMDA亞型受體發(fā)揮麻醉作用，而腦缺血損傷在NMDA受體被拮抗后減輕，故氙氣也表現(xiàn)出了一定程度的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)。馬大青等已應(yīng)用各種在體或離體的缺血模型對(duì)氙氣的神經(jīng)保護(hù)作用進(jìn)行了深入研究。他們對(duì)小鼠行MCAO 60 min，期間給予70%氙氣或70%N2O吸入，發(fā)現(xiàn)氙氣組再灌注24 h后的腦梗死容積顯著下降，神經(jīng)功能改善[14]，離體實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[15]。Dingley等近年來用新生小豬作為研究對(duì)象，也發(fā)現(xiàn)氙氣可應(yīng)用于新生兒缺血缺氧性腦病的神經(jīng)保護(hù)[16]。他們的研究還發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量的氙氣可增強(qiáng)低體溫的神經(jīng)保護(hù)作用[17]。馬大青等也發(fā)現(xiàn)氙氣與右旋美托咪啶[18]聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)保護(hù)，其作用優(yōu)于任何一種方法單用，故氙氣可作為圍術(shù)期腦保護(hù)的有效方法。但氙氣神經(jīng)保護(hù)作用的持續(xù)時(shí)間長短及對(duì)缺血程度的要求尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。

2 靜脈麻醉藥的腦保護(hù)作用

靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。與吸入性麻醉藥品一樣，靜脈麻醉藥也可產(chǎn)生相應(yīng)的腦保護(hù)作用。

2.1 丙泊酚

多項(xiàng)研究證明丙泊酚在離體和在體缺血模型中均具有神經(jīng)保護(hù)作用，可降低缺血引起的腦損傷，并認(rèn)為其保護(hù)作用與抑制凋亡有關(guān)。在前腦缺血模型中，使腦電產(chǎn)生爆發(fā)性抑制劑量的丙泊酚可影響非Caspase-3依賴性凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，進(jìn)而降低死亡神經(jīng)元的數(shù)目。該實(shí)驗(yàn)所采用的模型缺血程度較輕，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用可持續(xù)至缺血后4周[19]。EDTA可增強(qiáng)異丙酚的神經(jīng)保護(hù)作用[20]。

但是，丙泊酚的腦保護(hù)作用仍然存在爭議。對(duì)分離培養(yǎng)的海馬組織和海馬CA1區(qū)神經(jīng)元行OGD時(shí)，100 μM丙泊酚可降低NMDA受體的反應(yīng)性，但CA1區(qū)的死亡細(xì)胞數(shù)并未較對(duì)照組有顯著降低[21]，認(rèn)為丙泊酚的腦保護(hù)作用主要是由于其可清除自由基所致，短暫性腦缺血引起的神經(jīng)損傷中一部分是由再灌注早期所釋放的自由基所介導(dǎo)的，而離體培養(yǎng)的細(xì)胞和組織沒有自由基的釋放，故丙泊酚的保護(hù)作用消失，從而導(dǎo)致了離體實(shí)驗(yàn)和在體實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不一致。目前認(rèn)為，丙泊酚的腦保護(hù)作用機(jī)制部分是由于其可減弱缺血缺氧性損傷所導(dǎo)致的ATP和鈣、鈉、鉀等離子的改變，及其通過抑制脂質(zhì)過氧化所表現(xiàn)出來的抗氧化作用。

丙泊酚對(duì)人體是否具有腦保護(hù)作用還缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。一項(xiàng)針對(duì)20名行冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）的臨床研究[22]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚麻醉和異氟烷麻醉對(duì)患者術(shù)后早期（第3～6天）的神經(jīng)功能沒有顯著差異，丙泊酚麻醉組患者的血清S100β（神經(jīng)損傷標(biāo)志物）水平還出現(xiàn)短暫升高。但是，該結(jié)論還需要通過大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2.2 巴比妥類

早期對(duì)腦缺血的防治著重于降低腦對(duì)能量的需求，這種觀點(diǎn)認(rèn)為ATP需求降低，腦部可以耐受更長時(shí)間的缺血。巴比妥類藥物可使腦電圖（EEG）產(chǎn)生等電位，進(jìn)而使腦內(nèi)代謝減慢，因此被廣泛研究。在人體，給予硫噴妥鈉可減少體外循環(huán)后的腦功能障礙，故巴比妥類曾被認(rèn)為是衡量麻醉藥腦保護(hù)作用的“金標(biāo)準(zhǔn)”。巴比妥對(duì)局灶性腦缺血有效，其可減少大腦中動(dòng)脈阻閉后的腦梗死容積[23]。然而，近年來越來越多的學(xué)者開始質(zhì)疑巴比妥類的腦保護(hù)效應(yīng)，他們認(rèn)為其腦保護(hù)效應(yīng)是由麻醉導(dǎo)致的低體溫所介導(dǎo)的，而非巴比妥類本身。一些研究在嚴(yán)格控制了實(shí)驗(yàn)中的腦部溫度后仍發(fā)現(xiàn)了巴比妥類具有腦保護(hù)作用，其神經(jīng)保護(hù)作用與其對(duì)ATP-敏感性鉀通道的抑制有關(guān)[24]，且其與低體溫具有協(xié)同作用[25]。另外，巴比妥類腦保護(hù)作用的產(chǎn)生并不需要達(dá)到可使EEG產(chǎn)生爆發(fā)性抑制的劑量。Warner等[26]發(fā)現(xiàn)使EEG產(chǎn)生爆發(fā)性抑制的1/3劑量即可減少缺血所導(dǎo)致的腦損傷，且其保護(hù)效果與全劑量基本一致。

2.3 氯胺酮

氯胺酮的神經(jīng)保護(hù)作用也在多種缺血模型中被證實(shí)，包括局灶性或全腦缺血、永久性或短暫性腦缺血、創(chuàng)傷性腦損傷及離體缺血缺氧模型等。在動(dòng)物的前腦缺血模型中，氯胺酮可減少神經(jīng)元壞死并改善損傷后的神經(jīng)功能[27]，認(rèn)為氯胺酮拮抗NMDA受體，交感神經(jīng)興奮性降低，使NMDA受體介導(dǎo)的離子內(nèi)流減少，是神經(jīng)元壞死減少的原因所在。體外實(shí)驗(yàn)中，對(duì)培養(yǎng)的紋狀體組織進(jìn)行1 h OGD，OGD期間或結(jié)束后給予100 μM氯胺酮可減少乳酸脫氫酶（LDH）的釋放量，但不影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[28]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮可與右旋美托咪啶[29]、咪達(dá)唑侖[30]、硫噴妥鈉[28]等多種麻醉藥產(chǎn)生作用，通過影響促凋亡-抗凋亡蛋白表達(dá)、抑制NMDA和AMPA受體亞基表達(dá)、減少谷氨酸體釋放等途徑發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

2.4 依托咪酯

依托咪酯可降低腦血流（CBF）和腦氧代謝率（CMRO2），而不改變平均動(dòng)脈壓（MAP），腦灌注壓（CPP）不變或略有增加，這一系列改變均有利于改善腦氧供需平衡。由于依托咪酯不對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生大的干擾，且可顯著降低CMRO2，故其被考慮可作為腦保護(hù)藥物減少缺血所引起的腦損傷。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯可增加缺血后的腦梗死容積[31]，其原因可能是由于依托咪酯可通過抑制NO合酶或直接清除NO，使缺血區(qū)腦組織的NO水平降低，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡增加。在脊髓損傷中，依托咪酯則可通過激活GABA受體產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，但與抗炎藥糖皮質(zhì)激素?zé)o協(xié)同作用[32]。基于以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果，依托咪酯的腦保護(hù)作用還有待進(jìn)一步研究。

2.5 右旋美托咪啶

目前，右旋美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)作用還沒有得到共識(shí)。右旋美托咪啶可減少動(dòng)物缺血再灌注損傷的腦組織壞死程度，改善其神經(jīng)功能預(yù)后。在兔的局灶性腦缺血模型中，右旋美托咪啶與氟烷聯(lián)合應(yīng)用，與單用氟烷進(jìn)行麻醉比較，可降低氟烷50%的使用量，并可減少動(dòng)物的皮層神經(jīng)損傷[33]。普遍認(rèn)為右旋美托咪啶可減少損傷時(shí)兒茶酚胺的產(chǎn)生，進(jìn)而減少神經(jīng)組織損傷并改善神經(jīng)功能預(yù)后[34]。右旋美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)作用可能是由于其對(duì)促凋亡和抗凋亡蛋白的調(diào)節(jié)作用以及對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸釋放量的降低作用。多項(xiàng)研究表明，右旋美托咪啶可維持腦氧供需平衡，并可與多種其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用于缺血性腦損傷的神經(jīng)保護(hù)。

2.6 苯二氮 類

地西泮、咪達(dá)唑侖等苯二氮 類藥物主要應(yīng)用于鎮(zhèn)靜和麻醉的誘導(dǎo)。早期發(fā)現(xiàn)這類藥物可提高局部麻醉藥所致的癲癇發(fā)作的閾值，降低暴露于致死局麻藥劑量的小鼠死亡率[35]。咪達(dá)唑侖和地西泮可延長小鼠在低氧環(huán)境下的生存期，并顯示出對(duì)腦缺血缺氧性損傷具有劑量依賴性的保護(hù)作用。近年來則發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖可與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于腦缺血缺氧損傷的神經(jīng)保護(hù)，且可增加氯胺酮的腦保護(hù)作用[36]。

3 其他麻醉藥的腦保護(hù)作用

3.1 局部麻醉藥的腦保護(hù)作用

利多卡因可通過阻斷鈉通道，推遲缺血后神經(jīng)元除極的發(fā)生，因此在多種局灶性缺血模型中得到應(yīng)用。Shokunbi等[37]首先報(bào)道了利多卡因可減少缺血后的腦組織損傷。近來多項(xiàng)研究確證了這一發(fā)現(xiàn)。在局灶性腦缺血模型、體外培養(yǎng)的組織和細(xì)胞OGD模型中，均發(fā)現(xiàn)利多卡因可降低死亡細(xì)胞的數(shù)目，改善神經(jīng)功能預(yù)后。普遍認(rèn)為利多卡因的神經(jīng)保護(hù)作用是由于阻滯鈉離子通道，維持線粒體膜的完整性，減少缺血早期細(xì)胞色素C的釋放，進(jìn)而抑制Caspase-3激活，減少細(xì)胞凋亡，因此其保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)周[38]。然而最近進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用利多卡因并不能降低心臟手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[39]，因此其神經(jīng)保護(hù)作用尚需要更進(jìn)一步的研究。其他局麻藥是否具有腦保護(hù)作用還未得到證實(shí)。

3.2 阿片類藥物的腦保護(hù)作用

盡管既往的某些研究顯示阿片類藥物，主要是μ受體激動(dòng)劑可能對(duì)缺血大腦有害。近期的研究則發(fā)現(xiàn)某些阿片受體激動(dòng)劑，如κ受體、δ受體激動(dòng)劑等可能對(duì)局灶性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ途哂猩窠?jīng)保護(hù)作用。Govindaswami等[40]發(fā)現(xiàn)δ阿片受體激動(dòng)劑可誘導(dǎo)動(dòng)物對(duì)腦缺血缺氧產(chǎn)生耐受，使在體或離體缺血模型的神經(jīng)細(xì)胞死亡均明顯減少，神經(jīng)功能改善。其保護(hù)作用部分依賴于其對(duì)NO釋放的阻斷作用。Lim等[41]用臨床常用劑量的嗎啡對(duì)分離培養(yǎng)的Purkinje細(xì)胞進(jìn)行預(yù)處理后，其對(duì)OGD的耐受性顯著增加，機(jī)制可能是嗎啡通過激活δ1受體，開放ATP敏感性鉀通道，使線粒體產(chǎn)生自由基而對(duì)急性缺血缺氧性神經(jīng)損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。然而，Charchaf l ieh[42]和Soonthon Brant[43]的研究中均沒有發(fā)現(xiàn)芬太尼具有神經(jīng)保護(hù)作用。因此，還需要提供更多的證據(jù)來確定阿片類藥物是否具有腦保護(hù)作用。

4 結(jié)論

綜上所述，臨床常用的多種麻醉藥均可減少缺血缺氧所導(dǎo)致的腦損傷，包括吸入性麻醉藥異氟烷、七氟烷，靜脈麻醉藥異丙酚等。然而，多數(shù)研究均著重于藥物對(duì)缺血后損傷的短時(shí)間影響，而其較長時(shí)間的保護(hù)作用僅在缺血程度輕到中度時(shí)出現(xiàn)。普遍認(rèn)為缺血缺氧引起的神經(jīng)細(xì)胞死亡具有時(shí)相性，早期主要以壞死為主，而后期則以凋亡為主，故麻醉藥的主要作用是減少壞死，而不能阻止持續(xù)性缺血缺氧所引起的細(xì)胞凋亡。而且嚴(yán)重缺血時(shí)，麻醉藥的腦保護(hù)作用并不明顯。各種麻醉藥對(duì)CMRO2的影響差異較大，但其腦保護(hù)作用強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間并無顯著不同，說明麻醉藥的腦保護(hù)作用可能與各種藥物本身對(duì)CMRO2的影響關(guān)系較小，而與其對(duì)缺血所引起的一系列病理生理反應(yīng)的調(diào)節(jié)密切相關(guān)?；诂F(xiàn)有證據(jù)，我們可以得出以下結(jié)論：麻醉后的腦部（與所選擇藥物無關(guān)）較未麻醉的腦部對(duì)缺血具有更強(qiáng)的耐受性。

5 思考與展望

為了將麻醉藥物腦保護(hù)作用轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，以下方面值得研究和關(guān)注。多年以來，一直認(rèn)為麻醉藥通過抑制腦電活動(dòng)、降低CMRO2而發(fā)揮腦保護(hù)。新近的研究認(rèn)為，麻醉藥的神經(jīng)保護(hù)作用是多因素、多途徑的，仍需要深入研究其神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制。麻醉藥神經(jīng)保護(hù)的另一焦點(diǎn)問題是何時(shí)實(shí)施能達(dá)到最好效果。雖然有研究表明，麻醉藥的神經(jīng)保護(hù)作用可持續(xù)2～4周，但這是在嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)條件的動(dòng)物模型上得出的結(jié)論，而麻醉藥神經(jīng)保護(hù)作用的相關(guān)臨床表現(xiàn)可能具有一個(gè)時(shí)間窗。研究也顯示麻醉藥對(duì)輕、中度的腦缺血性損傷具有長期的保護(hù)作用，而對(duì)重度缺血性損傷可能無效，對(duì)于超過一定限度的嚴(yán)重?fù)p傷，麻醉藥未必具有保護(hù)作用。另外，一些研究表明，尤其對(duì)于處于發(fā)育過程中的神經(jīng)，麻醉藥可引起退行性變性甚至神經(jīng)元細(xì)胞死亡。

許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果都令人感到驚喜，每一次新的發(fā)現(xiàn)都讓人們看到了希望的曙光。然而到目前為止，臨床仍缺乏有效的腦保護(hù)措施和藥物。目前，用于臨床試驗(yàn)的藥物，大部分針對(duì)阻斷或抑制已證實(shí)的促進(jìn)神經(jīng)損傷的關(guān)鍵分子而設(shè)計(jì)。由于預(yù)處理和后處理均能產(chǎn)生強(qiáng)大的、可重復(fù)的腦缺血耐受，將內(nèi)源性的腦保護(hù)機(jī)制作為靶點(diǎn)是藥物開發(fā)的一個(gè)策略。更好地理解缺血神經(jīng)元細(xì)胞損傷或死亡的機(jī)制，有助于研發(fā)新的、有效的神經(jīng)保護(hù)策略。未來臨床腦保護(hù)的措施，在嚴(yán)密的條件控制下，以特定的患者、通過多中心研究來證實(shí)具體實(shí)施時(shí)間、操作方法、臨床安全性及有效性和作用機(jī)制，并充分考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)宜、合適的治療窗和持續(xù)的神經(jīng)學(xué)改善，還需要更深入的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證保護(hù)措施對(duì)死亡率和長期預(yù)后的影響等。

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劉進(jìn)，醫(yī)學(xué)博士。1994～2000年任阜外醫(yī)院麻醉科主任和麻醉-體外循環(huán)研究室主任。2000年至今任四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科主任和麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室主任。現(xiàn)代住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者。

曾任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)首任會(huì)長；現(xiàn)任中華麻醉學(xué)會(huì)侯任主任委員，四川省危重病醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員；《中華醫(yī)學(xué)雜志》編委，《中華麻醉學(xué)雜志》常務(wù)編委和《臨床麻醉學(xué)雜志》副主編。

已培養(yǎng)博士后6名，博士45名、碩士35名。發(fā)表英文論文75篇，被引用1 011次。具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的1個(gè)I類和1個(gè)II類新藥獲SFDA的臨床批件。吸入麻醉的研究獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；圍手術(shù)期血液保護(hù)的研究獲四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。國家自然科學(xué)基金杰出青年基金、求是科技基金會(huì)“杰出青年學(xué)者獎(jiǎng)”、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、“長江學(xué)者”特聘教授和中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)杰出教授獎(jiǎng)獲得者。

電子郵箱：scujinliu@yahoo.com.cn

熊利澤，男，湖北棗陽人，1962年11月生。教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長。

“長江學(xué)者計(jì)劃”特聘教授、國家杰出青年科學(xué)基金獲得者、世界麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（World Federation of Societies of Anesthesiologists）常務(wù)理事兼亞澳區(qū)（AARS）秘書長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員、全軍麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)副主任委員、陜西省麻醉學(xué)分會(huì)主任委員等職務(wù)。

曾赴英國牛津大學(xué)和日本山口大學(xué)學(xué)習(xí)和研究，主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)保護(hù)。先后承擔(dān)國家科技重大專項(xiàng)課題（新藥創(chuàng)制）、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)基金、國家自然科學(xué)基金海外青年合作基金等課題14項(xiàng)。

獲陜西省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)2項(xiàng)，獲得國家專利4項(xiàng)。主編或參編著作18部，發(fā)表論文117篇，其中在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域權(quán)威雜志Stroke，J Cereb Blood Flow Metab，Anesthesiology等SCI收錄雜志發(fā)表論著49篇。是Anesthesia and Analgesia（中文版）編委會(huì)副主任、Anesthesia and Analgesia審稿人、《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》、《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》等專業(yè)雜志的副主編、常務(wù)編委。

電子郵箱：lxiong@fmmu.edu.cn

王強(qiáng)，男，湖北十堰人，1971年10月生。副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)為第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科副主任。

曾赴新加坡中央醫(yī)院（SGH）麻醉教研室從事心血管外科麻醉與臨床科研工作，致力于腦和脊髓缺血再灌注損傷保護(hù)和治療的基礎(chǔ)及臨床研究，共承擔(dān)各類課題18項(xiàng)，其中包括國家自然科學(xué)基金杰出青年基金、重點(diǎn)基金、海外合作基金各1項(xiàng)和面上項(xiàng)目8項(xiàng)，全軍“十五”、“十一五”科技攻關(guān)2項(xiàng)，省部級(jí)科學(xué)基金5項(xiàng)；共發(fā)表學(xué)術(shù)論文117篇，其中以第一作者在源期刊雜志發(fā)表論文32篇，在SCI收錄雜志發(fā)表論文18篇，第一作者8篇。研究成果獲得了陜西省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、中國人民解放軍醫(yī)療成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)和中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)；獲得或申請國家專利5項(xiàng)；參編著作4部。