談判機(jī)制
——現(xiàn)代醫(yī)藥價格的形成機(jī)制

文/呂國營

談判機(jī)制
——現(xiàn)代醫(yī)藥價格的形成機(jī)制

文/呂國營

一、價格形成機(jī)制：從非人格化到人格化

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)把完全競爭市場作為研究市場結(jié)構(gòu)的參照系。在完全競爭市場中，需求方由無數(shù)的消費(fèi)者組成，單個消費(fèi)者只是市場中滄海之一粟，無力影響市場需求。同樣，供給方由無數(shù)的廠商組成，單個廠商的產(chǎn)量對市場供給的影響微不足道。這樣的話，每個具體的消費(fèi)者和廠商沒有能力也沒有必要進(jìn)行市場談判，他們都是市場價格的被動接受者。既然每個具體的消費(fèi)者和廠商都不參與價格談判，那么市場價格從何而來？經(jīng)濟(jì)學(xué)家用“非人格化”的價格機(jī)制來解釋：需求方的需求曲線與供給方的供給曲線之交點(diǎn)處，便是均衡價格和均衡交易數(shù)量。

然而，現(xiàn)實(shí)中的價格形成機(jī)制都是“人格化”的，具體的消費(fèi)者和具體的廠商都在積極參與價格的形成，不同程度地影響價格的走向。小到蔬菜、水果、服裝，大到汽車、住房等商品，最后的成交價格都是交易雙方談判的結(jié)果。在生產(chǎn)要素市場上，談判往往具有戰(zhàn)略意義，如中國鋼鐵企業(yè)與巴西、澳大利亞的鐵礦石供應(yīng)商的價格談判。在西方勞動力市場上，工會與資方的談判，不僅涉及工資水平而且涵蓋報酬支付方式、福利以及工作條件等方面。

可以說，現(xiàn)實(shí)世界里不存在理想化的完全競爭市場，也很難找到純粹的“非人格化”價格機(jī)制?，F(xiàn)實(shí)世界里的價格是由供求關(guān)系以及買賣雙方的談判共同決定的。從這個意義上講，價格的形成過程就是買賣雙方談判和博弈的過程。

二、醫(yī)療價格：從供方定價到雙方談判

為了完整把握醫(yī)療領(lǐng)域的談判機(jī)制與價格形成機(jī)制，應(yīng)該分兩個步驟來認(rèn)識。

第一步，傳統(tǒng)的醫(yī)療領(lǐng)域即醫(yī)療保險產(chǎn)生之前，醫(yī)療市場只涉及患者和醫(yī)生。雖然市場中有很多醫(yī)生，但是醫(yī)療市場并非完全競爭市場。醫(yī)生各有專長，即使同一領(lǐng)域的醫(yī)生，由于經(jīng)歷經(jīng)驗、師承門派等原因，醫(yī)療水平及治療風(fēng)格差異很大，他們提供的醫(yī)療服務(wù)不能完全相互替代。因此，醫(yī)生總是具有一定的壟斷地位。另外，醫(yī)生在一個地區(qū)長期行醫(yī)就會形成自然壟斷，對新醫(yī)生的進(jìn)入形成壁壘。

醫(yī)生和患者之間天然的信息不對稱，決定了患者缺乏消費(fèi)者主權(quán)以及相應(yīng)的討價還價能力?；颊呒热狈τ憙r還價所必須的醫(yī)學(xué)信息，又缺乏討價還價的時間和心思，更擔(dān)心討價還價對醫(yī)生治療的負(fù)面影響。這完全不同于可以貨比三家、從容砍價的一般購物。在醫(yī)生和患者之間，患者總是處于弱勢地位，醫(yī)生成為價格的制定者，患者則是價格的接受者。

第二步，引入醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保障系統(tǒng)發(fā)生了重大變化，形成了三方主體、兩個市場的格局。三方主體即患者、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療供方；兩個市場即保險市場與醫(yī)療市場。醫(yī)療保險除了具有分散風(fēng)險的功能，還有幾種重要功能：一是談判功能。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，醫(yī)療供方面對的不再是弱勢的患者，而是具有強(qiáng)大談判力量的購買大戶；二是信息功能。單個患者沒有能力改變醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱，患者無法承擔(dān)搜集信息的時間成本和貨幣成本。但是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則不同，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)搜集相關(guān)醫(yī)療信息并進(jìn)行評估，為大量的參保人提供就醫(yī)指導(dǎo)。對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，搜集信息并傳播信息符合成本——收益的要求；三是威懾功能。如果說單個患者對醫(yī)療供方缺乏有效的制約，作為購買大戶的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則有多種制約手段。醫(yī)療供方可能不在乎一個患者，但是不會不在乎以醫(yī)療保險為代表的一群患者。單就“取消醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)資格”的權(quán)力，便足以威懾醫(yī)療供方。

在歷史上，醫(yī)療價格的形成機(jī)制經(jīng)歷了從供方定價到雙方談判定價的過程。醫(yī)療保險產(chǎn)生以前，醫(yī)療定價權(quán)掌握在醫(yī)生手中，醫(yī)生根據(jù)患者的貧富差異實(shí)施價格歧視，對富人高收費(fèi)，對窮人低收費(fèi)甚至免費(fèi)，當(dāng)然，窮人與富人享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是有差異的。醫(yī)療保險產(chǎn)生之后，逐漸形成了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供方的雙方談判定價機(jī)制，這種定價機(jī)制在國際上得到了廣泛的應(yīng)用。

三、談判內(nèi)容和談判主體

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供方的談判內(nèi)容十分廣泛，遠(yuǎn)非醫(yī)療價格一項。包括醫(yī)療費(fèi)用支付方式是選擇預(yù)付制還是后付制，具體而言，是選擇總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制還是按服務(wù)項目付費(fèi)制；是否干預(yù)醫(yī)療供方的診療過程，對醫(yī)療供方有無特殊的限制，如是否采用“第二手術(shù)意見”，要知道，醫(yī)生一直非常重視行醫(yī)的自主性；醫(yī)療產(chǎn)品的價格和質(zhì)量以及其他事項。因此，結(jié)果并非一定是“低價者中標(biāo)”。

需要指出的是，英國、德國、加拿大以及美國等西方國家的醫(yī)療衛(wèi)生組織制度同我國具有重大差別。這些國家都清晰地區(qū)分了醫(yī)生和醫(yī)院的差異，甚至醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用的差異，而我國對此幾乎不區(qū)分，因為我國的醫(yī)生絕大部分都是“單位人”，個體行醫(yī)被邊緣化。在英國，雖然1991年改革以前公立醫(yī)院的醫(yī)生類似于公務(wù)員，但是，即使在那時廣大的全科醫(yī)師也是“個體戶”；1991年以后，試行購買方與提供方分離，促進(jìn)內(nèi)部市場競爭，購買方分別與全科醫(yī)師、醫(yī)療集團(tuán)簽約。在德國，醫(yī)生被區(qū)分為診所醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生，以往二者具有嚴(yán)格的界限，診所醫(yī)生不能從事醫(yī)院治療服務(wù)，醫(yī)院醫(yī)生也不能從事門診治療，雖然后來有所松動，但基本態(tài)勢并未改變。加拿大對醫(yī)生與醫(yī)院的區(qū)分更加清晰，這一點(diǎn)與美國類似。第二次世界大戰(zhàn)以前，美國醫(yī)生典型的行醫(yī)方式是個體行醫(yī)，醫(yī)院只是醫(yī)生的“工作車間”，也就是說，醫(yī)生是醫(yī)生，醫(yī)院是醫(yī)院，二者相互獨(dú)立而非雇傭關(guān)系。直到今天，雖然部分醫(yī)生被醫(yī)院雇傭，但是醫(yī)生作為自由職業(yè)者的傳統(tǒng)一直被保留，仍有大量的醫(yī)生擁有自己的診所。 這樣，英國的購買方、德國的疾病基金、加拿大的國民醫(yī)療保險和美國的各種醫(yī)療保險組織就必須對醫(yī)生和醫(yī)院分別進(jìn)行談判。

談判主體包括買方主體和供方主體。在英國、德國和加拿大等國，買方主體不是同每一個供方主體分別談判，而是采用集體談判的形式，談判主體層次很高。以德國為例，德國的門診服務(wù)報酬由疾病基金的最高層協(xié)會和合同醫(yī)生協(xié)會談判決定，由此形成雙邊壟斷的格局，談判雙方均沒有潛在的競爭對手，都知道對方不可替代。于是，外部競爭消失了。同樣，加拿大為了控制醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用，由省級衛(wèi)生管理部門代表患者與醫(yī)生協(xié)會就價目表進(jìn)行談判，也是一種典型的雙邊壟斷。特別提出，在雙邊壟斷情況下，買方處于壟斷地位，賣方也處于壟斷地位，談判結(jié)果未必就是低價格。美國的情況則不同，可以是一對一的談判（例如，某一保險機(jī)構(gòu)與某一醫(yī)療集團(tuán)的談判），也可以是單個保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)生組織的談判，具有較強(qiáng)的競爭性，很難見到雙邊壟斷型的談判。

四、國際經(jīng)驗

（一）醫(yī)藥價格是買賣雙方談判談出來的。不是提供方說了算，也不是購買方說了算，更不是政府拍腦袋拍出來的。尤其要重視買方在價格形成中的作用。即便是政府定價也應(yīng)該借鑒談判定價機(jī)制。

（二）談判層次未必越高越好。買賣雙方最高層次的談判將導(dǎo)致雙邊壟斷的格局，這種談判形成統(tǒng)一的供應(yīng)合同，在供方的各成員間強(qiáng)制實(shí)施，供方成員之間的競爭消失了。

（三）談判的結(jié)果取決于談判雙方的力量對比。買方壟斷有利于買方；賣方壟斷有利于賣方。在買賣雙方都不是完全壟斷的情況下，結(jié)果有利于哪一方，取決于雙方相對壟斷程度。

（四）衛(wèi)生行政部門的作用在于通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，影響新建醫(yī)院建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、醫(yī)院床位數(shù)的增減等投資項目，而非日常經(jīng)營項目。

（五）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為消費(fèi)者的代表，主導(dǎo)藥品價格談判以及藥品目錄的制定。

(作者單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險研究所)