正在延伸的門診統(tǒng)籌路徑

正在延伸的門診統(tǒng)籌路徑

編輯點(diǎn)評(píng)“堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，”這是中央新醫(yī)改文件提出的要求。建立門診統(tǒng)籌制度，也是各地正在做或準(zhǔn)備做的一項(xiàng)重要工作。從先行地區(qū)的實(shí)踐效果看，門診統(tǒng)籌在提高參保人員的保障水平和健康水平方面發(fā)揮了重要作用，因而受到各類參保人員的歡迎，被人們稱之為一項(xiàng)“叫好又叫座”的保障制度。

從保大病起步，這一條在各地建立基本醫(yī)保制度中已經(jīng)得到了較好的體現(xiàn)和落實(shí)。盡管各地對(duì)大病的保障水平存在差異，但制度的建立起步于保大病的原則是不容置疑的?，F(xiàn)在的問題是怎樣向門診小病延伸。本期《創(chuàng)新之道》欄目介紹的青島市“三步走”實(shí)施路徑就值得我們借鑒：先為城鎮(zhèn)居民中的老年居民、重度殘疾人建立門診統(tǒng)籌，這是第一步；試行一年并實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行后，擴(kuò)大到城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，這是第二步；參保居民門診統(tǒng)籌制度建立并實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行后，再擴(kuò)大到城鎮(zhèn)參保職工，這是第三步。青島市的“三步走”，正體現(xiàn)了中央新醫(yī)改文件所要求的“逐步”向門診小病延伸的原則。同時(shí)，襄樊市通過加強(qiáng)管理調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏的做法；連云港市在實(shí)施門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，建立誠信機(jī)制和責(zé)任醫(yī)師管理辦法等配套措施的做法；先行地區(qū)普遍實(shí)行的門診統(tǒng)籌依托社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的做法等，都為我們建立門診統(tǒng)籌制度提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

青島巧用社區(qū)衛(wèi)生平臺(tái)和職工個(gè)人賬戶

青島市依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，逐步推行門診統(tǒng)籌工作，對(duì)減輕廣大參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。青島市的突出特點(diǎn)是，從建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，到建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，分為三步走，這三步走得很穩(wěn)妥，很成功。

一、以老年、重殘、非從業(yè)人員為切入點(diǎn)，率先開展門診統(tǒng)籌工作

青島市2007年上半年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度時(shí)，就為老年居民、重度殘疾人建立了門診統(tǒng)籌；一年后又延伸到城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。制度設(shè)計(jì)主要有兩方面的內(nèi)容：

就近自主簽約。老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員參保后，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人普通門診定點(diǎn)醫(yī)療單位，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保管理部門根據(jù)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌基金，撥付給社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包干使用。老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員在本人選定的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金支付30%。

實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制。

參保人患病首先在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付(因急診、搶救直接住院治療的除外)。同時(shí)，規(guī)定了雙向轉(zhuǎn)診的條件、程序，明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任及配套政策。

二、政策引導(dǎo)，示范帶動(dòng)，穩(wěn)妥開展覆蓋退休和在職人員的門診統(tǒng)籌試點(diǎn)

從2009年1月1日起，青島門診統(tǒng)籌開始從覆蓋范圍較小的城鎮(zhèn)居民向城鎮(zhèn)職工拓展，并實(shí)行了“政策引導(dǎo)、自愿參加、示范帶動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則。在制度設(shè)計(jì)上，針對(duì)職工個(gè)人賬戶資金沉淀過多、無法發(fā)揮統(tǒng)籌互濟(jì)功能的問題，適當(dāng)調(diào)整職工的個(gè)人賬戶功能，醫(yī)保基金給予適當(dāng)補(bǔ)充。

合理確定門診統(tǒng)籌基金的來源。門診統(tǒng)籌基金的提取和建立主要來源于兩個(gè)方面：一是通過控制個(gè)人賬戶規(guī)模而節(jié)余的統(tǒng)籌基金；二是在職工自愿的基礎(chǔ)上從個(gè)人賬戶中劃出的少部分資金。這一來源的確立著眼于發(fā)揮個(gè)人賬戶的統(tǒng)籌互濟(jì)功能，提高職工個(gè)人賬戶的使用效益，基本不改變現(xiàn)有基金使用格局。

合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷水平。退休人員暫按每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中從個(gè)人賬戶中按每人每月10元提取，從節(jié)余資金中按每人每月20元提取；在職人員計(jì)劃以其個(gè)人賬戶資金額為基數(shù)，按照20%的比例提取，并按照1:1的比例從節(jié)余資金中補(bǔ)充，兩項(xiàng)資金合并為門診統(tǒng)籌基金。退休人員與在職人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)生的1500元以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%。

嚴(yán)格資金審核管理，確保統(tǒng)籌基金合理使用。門診費(fèi)用具有瑣碎、量大、審核難的特點(diǎn)。為使有限的門診統(tǒng)籌基金發(fā)揮更大的使用效益，青島市堅(jiān)持按簽約定點(diǎn)人數(shù)包干預(yù)算管理的辦法，每季度結(jié)束后10日內(nèi)，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個(gè)季度的門診費(fèi)用匯總報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額的部分不予撥付。

三、積極穩(wěn)妥推進(jìn)，全市門診統(tǒng)籌進(jìn)展順利

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度后，青島確定了47家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，并針對(duì)試點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題，及時(shí)進(jìn)行了政策調(diào)整：一是針對(duì)群眾反映門診醫(yī)療支付范圍較窄的問題，增加了門診常用西藥199種和常用中成藥130種，使社區(qū)門診可報(bào)銷的西藥、中成藥分別達(dá)到364種、199種。另外新增常用診療項(xiàng)目56項(xiàng)，使參保人在社區(qū)能夠報(bào)銷的診療項(xiàng)目達(dá)到了75項(xiàng)。二是針對(duì)在職人員簽約積極性不高的問題，確定12個(gè)免費(fèi)健康查體項(xiàng)目，對(duì)簽約后沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的參保人，由社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次免費(fèi)查體。一年來，試點(diǎn)單位簽約總?cè)藬?shù)超1.1萬人，其中退休人員近8000人，在職人員3000余人，共為3.9萬人次報(bào)銷了門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付103.11萬元。

襄樊注重發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性

湖北省襄樊市在2008年6月實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度時(shí)，就同步啟動(dòng)了門診統(tǒng)籌。近兩年來，襄樊市注重發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也降低了門診醫(yī)療費(fèi)用，形成了醫(yī)患保三方共贏的局面。

襄樊市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用從居民醫(yī)保基金中列支，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，分別占成年人和未成年人居民醫(yī)保中繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的12.5%和25%。一個(gè)年度內(nèi)，參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在起付線（50元）以上、封頂線（400元）以下的部分，門診統(tǒng)籌費(fèi)報(bào)銷40%。

襄樊市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓利于民，讓利的項(xiàng)目是：免收掛號(hào)費(fèi)和普通門診診查費(fèi)；除藥品和一次性醫(yī)用材料外，其他各診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)一律實(shí)行優(yōu)惠，優(yōu)惠幅度不得低于15%。實(shí)施門診統(tǒng)籌后，襄樊市居民醫(yī)保2009年門診就醫(yī)共達(dá)17.02萬人次，有12%的參保居民享受門診報(bào)銷待遇。通過門診報(bào)銷和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓利后，參保居民門診醫(yī)療費(fèi)自付率為58.9%。

限定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院，引導(dǎo)居民進(jìn)行合理醫(yī)療消費(fèi)。參保居民辦理參保手續(xù)時(shí)，必須選擇一家二級(jí)或二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院原則上半年一換，以促進(jìn)醫(yī)院間的有序競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為吸引社區(qū)居民與本醫(yī)院簽約，爭取更多的市場(chǎng)份額，一些定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)出臺(tái)醫(yī)療費(fèi)用減免優(yōu)惠政策，采取便民服務(wù)措施，發(fā)放優(yōu)質(zhì)服務(wù)承諾書。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算工作，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低門診費(fèi)用。參?；颊咴谧约哼x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時(shí)，直接在醫(yī)院辦理結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)院簽約人數(shù)，將年籌資總額分解到月后按月?lián)芨督o醫(yī)院，年終根據(jù)門診實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院為防止門診統(tǒng)籌費(fèi)用超支，加強(qiáng)了門診醫(yī)療服務(wù)管理，門診醫(yī)生費(fèi)用節(jié)約意識(shí)增強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，參保居民門診次均費(fèi)用為54.3元，比城鎮(zhèn)職工低31%。

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