德國、瑞典醫(yī)療保險制度及DRGs的應(yīng)用

文/中國醫(yī)療保險研究會

2009年10月27日～11月5日，中國醫(yī)療保險研究會就DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)制度實(shí)施的基本條件及配套政策組團(tuán)赴德國、瑞典進(jìn)行考察。重點(diǎn)考察了德、瑞兩國DRGs制度的歷史發(fā)展、現(xiàn)行體制、面臨問題及下一步改革方向等內(nèi)容。

一、德國、瑞典醫(yī)療保險制度概況

（一）德國醫(yī)療保險

德國醫(yī)療保險制度于1883年推出，已有超過120年的歷史，由法定醫(yī)療保險、法定護(hù)理保險、特定人群福利性保障和私人醫(yī)療保險構(gòu)成。法定醫(yī)療保險是德國健康保障體系的主體，收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)的公民必須參加；收入超過法定標(biāo)準(zhǔn)的公民，可在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進(jìn)行選擇，也可在法定醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加私人補(bǔ)充醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險費(fèi)率為15.5%（其中雇主承擔(dān)7.3%、雇員承擔(dān)8.2%）。法定醫(yī)療保險待遇按治療疾病的要求由保險機(jī)構(gòu)支付，待遇支付水平與繳費(fèi)水平無關(guān)。私人醫(yī)療保險則是一人一保，按協(xié)議管理，待遇支付水平與繳費(fèi)多少有關(guān)。目前，全德國近90%的人口約7200萬國民參加了法定醫(yī)療保險。

1.管理機(jī)構(gòu)

德國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)法律框架中的醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險制度建設(shè)，并向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)頒發(fā)許可證。德國法定醫(yī)療保險的管理是由依法獨(dú)立設(shè)立的民辦醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)來實(shí)施，目前約有200家。最大的法定保險機(jī)構(gòu)為區(qū)域醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（AOK），AOK統(tǒng)一征收所有社會保險費(fèi)（包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、失業(yè)保險等），然后根據(jù)各險種的費(fèi)率進(jìn)行分賬。法定保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)行費(fèi)用都由基金提取，提取的比例為不超過基金總額的5%。各法定保險機(jī)構(gòu)之間存在競爭，參保人員可以選擇參保，一年后可以變更。各法定保險機(jī)構(gòu)在聯(lián)邦設(shè)有總部，州設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，州以下的城市設(shè)有辦事處，實(shí)行垂直管理，統(tǒng)一管理政策。各法定保險機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立法定醫(yī)療保險協(xié)會。

2.保障待遇

（1）門診：德國的門診費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)由德國簽約醫(yī)師協(xié)會與法定醫(yī)療保險公司協(xié)會協(xié)商簽訂協(xié)議確定，法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約醫(yī)師的工作量、與參保人員簽約的數(shù)量、醫(yī)師所在的地域等情況向該醫(yī)師支付費(fèi)用。如果參保人員承諾年度內(nèi)門診只在某個醫(yī)師處就診，法定保險機(jī)構(gòu)將給予該參保人員額外的優(yōu)惠，如提供健康體檢、提供一些健身器材等，以鼓勵參保人員利用費(fèi)用低的門診服務(wù)。

（2）住院：德國的醫(yī)院住院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)目前全部采用DRGs付費(fèi)。費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)每年由駐院醫(yī)師協(xié)會（或醫(yī)院）和保險公司協(xié)商簽訂協(xié)議確定。如果雙方不能達(dá)成協(xié)議，則由衛(wèi)生部來裁定。

3.醫(yī)師制度

在德國的法律框架下，患者可以自由選擇開業(yè)醫(yī)生看門診。開業(yè)醫(yī)生的門診服務(wù)也是“劃片”管理的，患者在適合的區(qū)域內(nèi)全天24小時都可得到服務(wù)，如果患者要找區(qū)域外的醫(yī)生看病，則可以預(yù)約。開業(yè)醫(yī)師自由行醫(yī)，無固定工資，醫(yī)師的收入來自門診診療服務(wù)費(fèi)用和病人自付費(fèi)用。開業(yè)醫(yī)師不能自行對門診服務(wù)項目進(jìn)行定價, 服務(wù)項目和這些項目的相對價值（點(diǎn)數(shù)）均由“聯(lián)邦共同委員會”確定的醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)目錄決定 。

在德國，門診服務(wù)和住院服務(wù)有嚴(yán)格的區(qū)分，開業(yè)醫(yī)師只提供門診診療服務(wù)，不提供住院診療服務(wù)；駐院醫(yī)師只提供住院診療服務(wù)，不在醫(yī)院以外提供門診診療服務(wù)，住院服務(wù)需要經(jīng)過開業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。無論是開業(yè)醫(yī)師還是醫(yī)院及康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)，收入只來自診療服務(wù)收入，與藥品無關(guān)。所有門診藥品費(fèi)用，除了患者自費(fèi)部分，都是由保險機(jī)構(gòu)與藥店直接結(jié)算。住院期間的藥品費(fèi)用，作為醫(yī)院成本，不存在藥品加價。

（二）瑞典醫(yī)療保險

瑞典的醫(yī)療保險制度經(jīng)過70多年的發(fā)展和演變，已經(jīng)形成了比較完善的覆蓋全體國民、提供基本的醫(yī)療保障和收入津貼的國家基本醫(yī)療保險制度。

1.管理機(jī)構(gòu)

瑞典的醫(yī)療保健制度以地方分權(quán)制度為主要特點(diǎn)。瑞典國家衛(wèi)生與社會事務(wù)部行使全國衛(wèi)生管理的權(quán)力，負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生工作規(guī)劃，監(jiān)督和協(xié)調(diào)全國醫(yī)療衛(wèi)生的各項工作。國家層面另有相對獨(dú)立的衛(wèi)生與福利委員會，主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健、藥品、社會福利等工作。地方的衛(wèi)生保健工作主要由各郡議會（實(shí)際上是省政府）負(fù)責(zé)，郡議會擁有相當(dāng)大的決策權(quán)和行政管理權(quán)，可以就本地區(qū)的各種社會問題，包括衛(wèi)生、公交、教育及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等問題作出決定并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

斯德哥爾摩郡議會有4.5萬名雇員，其中約90%在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)工作，包括超過6000名醫(yī)生和12000名護(hù)士。2008年，該郡議會收入650億瑞典克朗，約80%的收入來自于地方稅。在支出方面，2008年，該郡議會支出640億克朗，其中員工費(fèi)用占35%，提供醫(yī)療服務(wù)占18%，提供公共交通服務(wù)占14%，藥品費(fèi)用占9%。從中可以看出，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出占到該郡議會年支出額的1/4以上。

2.保障待遇

（1）門診：在瑞典，病人去醫(yī)院看病，只需拿少量的門診費(fèi)和藥費(fèi)。各地醫(yī)院向病人收取的門診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，但差額不是很大，每次的門診費(fèi)在200～260克朗之間不等。瑞典規(guī)定，病人一年時間內(nèi)累計自付門診費(fèi)達(dá)到900克朗之后，再看病時將不再收取門診費(fèi)。兒童和20歲以下的年輕人看病時不需要繳門診費(fèi)。除門診費(fèi)外，人們看病時不需要再繳其他費(fèi)用，如化驗(yàn)費(fèi)、在醫(yī)院里使用的藥品費(fèi)等均不需要另外繳費(fèi)。

瑞典公民獲取藥品時也要繳納一定費(fèi)用，相對比門診費(fèi)要高一些。根據(jù)規(guī)定，病人在12個月內(nèi)根據(jù)醫(yī)生處方購買藥品的費(fèi)用，1800克朗以下的由個人自付，但享受部分藥費(fèi)補(bǔ)貼；超過1800克朗的，完全由國家承擔(dān)（注：瑞典克朗與人民幣的比價約為1：1，瑞典人均收入約在每月3萬～5萬克朗之間）。

（2）住院醫(yī)療：全國對住院病人每天的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為在職職工80克朗，退休人員75克朗。住院費(fèi)主要用于病人住院時的飲食，包括開刀等外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療則完全是免費(fèi)的。瑞典規(guī)定，進(jìn)行這些治療的醫(yī)師都必須是公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的雇員，以及持有行醫(yī)執(zhí)照的開業(yè)醫(yī)師。醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用由郡議會以DRGs標(biāo)準(zhǔn)支付。

二、德國、瑞典DRGs的政策及技術(shù)支撐

（一）德國DRGs的發(fā)展情況

1.歷史沿革

1997年,德國衛(wèi)生部將開發(fā)德國DRGs的任務(wù)交給了醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)療保險協(xié)會。其目標(biāo)是為了增加醫(yī)療費(fèi)用的透明度，而非控制醫(yī)療費(fèi)用。2000年,德國政府通過了法定的健康保險改革法案,規(guī)定從2003年1月1日起,對住院費(fèi)用引入全新的全覆蓋的DRGs付費(fèi)體系。政府通過立法解決DRGs實(shí)施的法律地位問題，由專業(yè)機(jī)構(gòu)開發(fā)DRGs，多部門合作。德國自從2000年通過實(shí)行DRGs付費(fèi)制度的法案后,即建立了由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”(InEk,簡稱DRGs研究中心) 。該中心直屬于德國政府醫(yī)療體制改革委員會領(lǐng)導(dǎo)。中心的主要工作除建立一套確定DRGs疾病組別的規(guī)則及相關(guān)編碼的規(guī)則外,主要是通過疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫的建立,測算DRGs的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.DRGs制度建設(shè)

DRGs是根據(jù)病人的主要診斷（MDC）、治療方式（是否進(jìn)行手術(shù)）、臨床危重等級（一般根據(jù)病人的合并癥或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、性別、年齡、等確定）、費(fèi)用支付權(quán)重數(shù)據(jù)（CW值）、平均住院時間（LOS）等因素，將病人分為若干個組。每組制定一個費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，每年對上一年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，做出適當(dāng)調(diào)整。德國在2003年確定了664組GDRG病種，2004年為824組，2005年為878組，到2009年達(dá)到1192組。

德國政府采取循序漸進(jìn)的方法，分階段、分步驟地推進(jìn)此項改革：一是選擇適合德國應(yīng)用的G-DRGs；二是在全國范圍內(nèi)推行統(tǒng)一的DRGs編碼；三是成立DRGs研究中心；四是采集數(shù)據(jù)和測算成本；五是通過試點(diǎn)和過渡階段最后在全國推行。

3.德國DRGs付費(fèi)制度的主要特點(diǎn)及實(shí)施效果

DRGs付費(fèi)制度確定的基本原則是: 同種疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。具體來說,有以下幾個特點(diǎn):全國使用統(tǒng)一的DRGs編碼;在適用范圍上,DRGs幾乎適用于所有的病人,包括48小時內(nèi)出院的病人或者長期住院的病人;在病種的覆蓋上,除精神疾病,DRGs幾乎覆蓋所有的病種,特殊支付的病種僅限于血透等少數(shù)病種;在疾病分類及編碼上,采用內(nèi)外科分離,并充分考慮并發(fā)癥等因素;根據(jù)健康保險改革法案確定的目標(biāo),最終實(shí)現(xiàn)權(quán)重系數(shù)全境統(tǒng)一、基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各州統(tǒng)一。

DRGs實(shí)施后的主要效果：規(guī)范診療行為；住院時間縮短；促進(jìn)成本管理；促進(jìn)不同醫(yī)院之間費(fèi)用的平衡；促進(jìn)病人的轉(zhuǎn)院；提高服務(wù)質(zhì)量；提高醫(yī)療服務(wù)的透明度。它的主要缺點(diǎn)是：疾病分類有待完善；費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定漏洞較大；數(shù)據(jù)來源不夠全；測算的經(jīng)驗(yàn)不足；沒有好的分析軟件；試點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用超支情況仍較為普遍等。

4.德國DRGs制度的發(fā)展

DRGs付費(fèi)的病種數(shù)將進(jìn)一步擴(kuò)大，2009年已擴(kuò)大到1192個分組，對部分病例組合進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)一步擴(kuò)展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的采集范圍，進(jìn)行深入的成本分析研究。此下一步的改革,除將部分病種納入DRG付費(fèi)系統(tǒng)外,還將擴(kuò)大專項付費(fèi)的特殊病種數(shù)。

（二）瑞典DRGs的發(fā)展情況

1.歷史沿革

瑞典引入DRGs是基于醫(yī)療服務(wù)購買方（地方政府）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間長期博弈的結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)提供方希望政府付費(fèi)能夠涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的全部服務(wù)，要準(zhǔn)確、及時，結(jié)算方式還要比較簡單、易于操作，同時應(yīng)當(dāng)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留有一定的利潤。而醫(yī)療服務(wù)購買方希望控制醫(yī)療總費(fèi)用，公開透明地運(yùn)用公共資源，在相同花費(fèi)情況下能夠獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更好的服務(wù)。這兩方的意見經(jīng)過長期談判博弈，尋求到了一個都能接受的平衡點(diǎn)，這就是引入DRGs作為付費(fèi)制度。

斯德哥爾摩從1992年開始，逐步引入美國的DRGs作為醫(yī)療保險付費(fèi)依據(jù)，到1997年，在美國DRGs的基礎(chǔ)上，瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、冰島5國形成了北歐DRGs（Nord-DRGs），立陶宛、愛沙尼亞等波羅的海沿岸國家也采用Nord-DRGs。目前，斯德哥爾摩市大約95%的醫(yī)療費(fèi)用通過DRGs的方式支付。

2.DRGs制度

目前，瑞典的DRGs通過主要診斷、輔助診斷、年齡、性別、病史等一系列條件，將各種病人分為約900個疾病分組，并為每個分組設(shè)定了價格指數(shù)?？ぷh會每年年初根據(jù)前幾年各醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況作出資金分配計劃并預(yù)撥一部分費(fèi)用，年底按照實(shí)際業(yè)務(wù)量的多少來進(jìn)行核算。

3.DRGs優(yōu)劣勢

根據(jù)斯德哥爾摩郡議會有關(guān)負(fù)責(zé)人的介紹，從該市經(jīng)驗(yàn)來看，DRGs主要有以下這些特點(diǎn)：一是簡單方便，不需要許多額外的規(guī)則；二是描述性強(qiáng)，能夠用比較規(guī)范統(tǒng)一的語言對病人的病情、診療進(jìn)行描述；三是疾病分組較少，便于應(yīng)用；四是無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府都覺得比較公平；五是經(jīng)過多年發(fā)展，一整套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、分組依據(jù)及支持政策都比較完備。它的主要缺點(diǎn)是對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求比較高，要隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步對分組規(guī)則進(jìn)行不斷修正，同時要有比較完備的診療指南和信息系統(tǒng)，并加以嚴(yán)格的監(jiān)查措施以避免道德風(fēng)險。

4.DRGs的作用與不足

一是可以準(zhǔn)確描述醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)涵，二是為政府提供財務(wù)預(yù)算，三是作為評估政府給予的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是否合理的工具，四是改進(jìn)醫(yī)生的診療記錄（病歷）和治療規(guī)程。但是，不可能指望DRGs解決目前醫(yī)療領(lǐng)域的全部問題。比如，它不能改變醫(yī)療衛(wèi)生制度中的結(jié)構(gòu)性問題，不能帶來更多的醫(yī)療費(fèi)用籌資，不能促進(jìn)新的醫(yī)療技術(shù)和新藥物的產(chǎn)生，不能降低醫(yī)療總費(fèi)用，不能增加管理者的影響力和控制權(quán)限，不能有效控制醫(yī)生及其他醫(yī)療專業(yè)人士。

5.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償制度的發(fā)展

據(jù)斯德哥爾摩郡議會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，瑞典在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償制度發(fā)展方面，最初采取的是基于服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆椒?，即醫(yī)院提供多少服務(wù)，給予相應(yīng)的補(bǔ)償；自從引入DRGs后，變成了基于產(chǎn)品的補(bǔ)償，即醫(yī)院治好了某個患者的某種疾病，給予相應(yīng)的補(bǔ)償，而政府不去詳細(xì)了解醫(yī)院采取了何種方式；下一步，瑞典將逐步向根據(jù)健康指標(biāo)來決定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)姆较虬l(fā)展，以更好的提高國民的健康水平。