委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險需在探索中前行

文/展宏普

委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險需在探索中前行

文/展宏普

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。這給政府購買醫(yī)療保障服務(wù)以及商業(yè)保險參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理提供了政策支持，同時也打開了商業(yè)保險進(jìn)入醫(yī)療保險經(jīng)辦領(lǐng)域的一道大門。為了使社會保障事業(yè)在國家主導(dǎo)下，逐步完善體系，真正找到商業(yè)保險與醫(yī)療保險合作的切合點(diǎn)，確保二者健康、有序發(fā)展，給參保人真正帶來更多實惠。結(jié)合山西省實際，談幾點(diǎn)個人看法。

一、山西醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險合作經(jīng)辦的現(xiàn)狀

目前山西省有太原、陽泉、長治、晉城、朔州、晉中、臨汾、運(yùn)城八市與商業(yè)保險進(jìn)行了經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合作，省本級在轉(zhuǎn)外就醫(yī)的稽核上借助了商業(yè)保險運(yùn)營的相關(guān)資源。現(xiàn)合作的商業(yè)保險公司主要有：中國人壽保險公司、中國人民健康保險公司、大地財險公司、中國平安保險公司等，其中中國人壽保險公司占到了85%以上的份額。合作服務(wù)的內(nèi)容主要集中在職工醫(yī)保大額疾病補(bǔ)充保險方面。參與經(jīng)辦管理的環(huán)節(jié)涉及到醫(yī)療費(fèi)用審核、違規(guī)行為調(diào)查、待遇支付等內(nèi)容。委托商業(yè)保險的程序是在政府支持、人力資源社會保障部門主導(dǎo)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織實施下進(jìn)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險之間是協(xié)議協(xié)商關(guān)系，根據(jù)協(xié)議，商業(yè)保險也可對“兩定”機(jī)構(gòu)有關(guān)大病方面的事宜進(jìn)行核查。

在“小政府大社會”公共管理理論的指導(dǎo)下，全國各地都在積極探索借助社會力量進(jìn)行政府管理的職能轉(zhuǎn)變。在探索過程中，有些方面效果明顯，積累了許多寶貴的經(jīng)驗，有些方面還在積極探索中，山西省社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險合作就屬于后者。其初衷歸納起來有以下幾個方面：一是轉(zhuǎn)移基金支付風(fēng)險。在職工醫(yī)保啟動初期，由于基金積累相對薄弱，抵御風(fēng)險的能力較差，商業(yè)保險從自身的市場戰(zhàn)略考慮，接納了這部分業(yè)務(wù)，雙方各有需求，達(dá)成共識。二是緩解經(jīng)辦力量不足。在啟動階段，醫(yī)保經(jīng)辦人員的經(jīng)驗、解決問題的能力相對較弱。隨著參保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)的不斷增加，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量與日俱增，辦公場地小，經(jīng)辦力量不足，經(jīng)費(fèi)緊缺等問題日漸顯現(xiàn)。與商業(yè)保險合作可直接借鑒經(jīng)驗，提高工作效率。三是優(yōu)勢互補(bǔ)。商業(yè)保險運(yùn)營時間較長，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面較大。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險合作，可以直接利用其現(xiàn)有的人力資源、信息網(wǎng)絡(luò)、社會資源等開展工作，大大節(jié)省人力和物力。

二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險合作的利弊分析

通過幾年的運(yùn)行，山西省大部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對與商業(yè)保險合作的認(rèn)可度越來越高，而且有逐漸擴(kuò)大的趨勢。筆者認(rèn)為，從我國的國情和醫(yī)療保險長遠(yuǎn)發(fā)展的角度分析，在探索階段應(yīng)該有所選擇。

（一）充分肯定與商業(yè)保險合作的積極作用。

從目前與商業(yè)保險合作經(jīng)辦的情況看，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險之間是一種互補(bǔ)雙贏的格局。首先是商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)驗豐富,用人機(jī)制靈活，有利于經(jīng)辦方降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，同時還可以降低人情賠付、醫(yī)患勾結(jié)等人為風(fēng)險；但保險公司亦屬于第三方付費(fèi),需加強(qiáng)對醫(yī)療行為的約束控制。其次是在運(yùn)行過程中還可以積極探討利用商業(yè)保險增加人身意外險、擴(kuò)大最高保額以上的額外額，以及報銷基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)部分等項目，這樣既可以提高參保人的保額標(biāo)準(zhǔn)，降低意外風(fēng)險，還可以最大限度地避免因病致貧、因病返貧問題的出現(xiàn)，又整合了社保與商業(yè)保險之間的可利用資源。第三是作為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可以將部分矛盾轉(zhuǎn)移至商業(yè)保險（這種矛盾是醫(yī)保經(jīng)辦初期所必然要面臨的供需之間的矛盾），在政府與參保人之間增設(shè)緩沖帶。作為商業(yè)保險可以從中穩(wěn)定獲利，間接擴(kuò)大自身的市場份額。

（二）同時，還要要客觀分析存在的弊端。

首先，從雙邊主體的構(gòu)成性質(zhì)上分析。社會保險與商業(yè)保險之間存在著本質(zhì)的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險屬于政府行為，是一種福利事業(yè)，具有非盈利性質(zhì)。商業(yè)保險是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間完全是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會保險不是以盈利為目的，其出發(fā)點(diǎn)是為了確保參保人的基本生活、維護(hù)社會穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。商業(yè)保險的根本目的則是獲取利潤，只在此前提下給投保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。不同的賠付方法也容易造成不同的社會矛盾。三是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會保險是公民享有的一項基本權(quán)利。政府對社會承擔(dān)最終的兜底責(zé)任。商業(yè)保險受市場競爭機(jī)制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進(jìn)行監(jiān)管，以保護(hù)投保人的利益。在這兩個不同的經(jīng)辦主體下，很難達(dá)到政府主導(dǎo)的社會保險公平公正的根本目的。

其次，從合作方式上分析。與商業(yè)保險合作，盈利就簽約，無利就解約，頻繁更換合作單位，勢必會產(chǎn)生服務(wù)跟不上，硬件跟不上，影響參保人員看病就醫(yī)等問題。如果國家在這方面不進(jìn)行規(guī)范，還可能形成政府職能商業(yè)化，加上商業(yè)保險過于靈活的運(yùn)營體制，勢必會影響到政府的社會公信力。

第三，從商業(yè)保險運(yùn)營方式上分析。以山西省某一地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為例，該機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險委托給了中國人壽保險公司經(jīng)辦。按照協(xié)議規(guī)定，人壽保險公司負(fù)責(zé)賠付被保險人基本醫(yī)療保險封頂線3.5萬～20萬元之間部分。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月代收大病保險費(fèi)，按月全部撥付人壽保險公司，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再擔(dān)負(fù)任何服務(wù)費(fèi)用，實行自負(fù)盈虧模式。商業(yè)保險的自負(fù)盈虧模式給醫(yī)保經(jīng)辦工作帶來了許多不穩(wěn)定因素。比如中國人壽，去年在一個地區(qū)就虧損了幾千萬元, 大大影響了商業(yè)保險合作的積極性,人壽保險原本今年不再續(xù)約,后由于該醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將職工基本醫(yī)療封頂線進(jìn)行了上調(diào),才繼續(xù)合作。這樣利則合不利則分的情況,勢必對醫(yī)療保險的經(jīng)辦造成影響。

第四，從服務(wù)質(zhì)量上分析。信息系統(tǒng)開發(fā)滯后也對商業(yè)保險與社會保險之間的合作帶來了許多負(fù)面影響，目前人壽保險在一些地區(qū)的情況就是票據(jù)報銷，接收材料、審核周期過長，短則一個月，長則兩三個月，大大影響了參保人員的看病就醫(yī)。從這一點(diǎn)可以看出，個別商業(yè)保險在一些地方還不具備便捷、高效的服務(wù)條件。

三、思考和建議

與商業(yè)保險合作，直接折射出的是政府財力投入上的不足和重視程度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險合作是解決當(dāng)前經(jīng)辦力量不足等相關(guān)問題的權(quán)宜之計，在我國醫(yī)療保險經(jīng)辦資源短缺的情況下，是一條行之有效的辦法。在政府主導(dǎo)的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦還是要實行以政府經(jīng)辦為主體，以商業(yè)保險合作為補(bǔ)充的運(yùn)行模式。全權(quán)委托模式政府在管理上容易失控，容易走樣；實行部分與商業(yè)保險合作，政府可進(jìn)退自如，掌管有序，同時也利于基金管理上的安全。有條件的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最好還是政府全權(quán)經(jīng)辦，但可以在經(jīng)辦以外的項目上和商業(yè)保險合作，充分整合二者為參保人員服務(wù)的可用資源。在合作內(nèi)容上，要有所選擇，比如參保登記、費(fèi)用征繳就不適合委托管理，這樣做易使整個基金失控。為此提幾點(diǎn)建議：

國家要完善相關(guān)政策。要完善相關(guān)的規(guī)章制度，明確政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和參保人三者之間的法律關(guān)系，依法保護(hù)各方利益；要給予與商業(yè)保險合作的準(zhǔn)確定位，要明確合作的范圍，服務(wù)資金的來源及基金使用的方法，尤其在基金的支配和再生上要給出一定的空間。在委托內(nèi)容上要全面衡量并進(jìn)行明確，而且政策要一桿到底，不留空間與死角，要明確政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險之間的角色構(gòu)成，明確國家、省、市、縣各級的職責(zé)與任務(wù)，便于國家將來掌控和政策的實施。

要建立和完善商業(yè)保險篩選機(jī)制。首先，商業(yè)保險公司應(yīng)具有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，較強(qiáng)的服務(wù)能力，能夠在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立結(jié)算和報銷點(diǎn)，能利用自身的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺，降低經(jīng)辦成本，提高醫(yī)療保險的運(yùn)作效率，提升醫(yī)療保險的經(jīng)辦能力，同時具備基金風(fēng)險規(guī)避能力。防止資質(zhì)信譽(yù)不佳的商業(yè)公司混入其中，從而影響到參保人利益和基金運(yùn)作的安全。

要通過試點(diǎn)摸索經(jīng)驗。目前，全國各地醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式十分繁雜，國家有必要進(jìn)行規(guī)范，選擇一些運(yùn)行較好的市、縣進(jìn)行試點(diǎn)，推廣經(jīng)驗。

（作者單位：山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心）