高血壓病管理與費用控制

劉菊紅 韓琤琤 朱 莎 米 蘭 張 磊

（北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心 北京 100011）

高血壓是目前社區(qū)最常見的慢性病、多發(fā)病，也是腦卒中、冠心病、糖尿病、腎臟病等多種慢性疾病原發(fā)因素之一。

我國高血壓病患者有1.3億人,發(fā)病率高、危害大，患病家庭經(jīng)濟負擔沉重。據(jù)統(tǒng)計，全國僅高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病四種慢性病的醫(yī)療費用，就占去了全國衛(wèi)生總費用的12.5%。做好高血壓病規(guī)范治療，降低并發(fā)癥發(fā)病率，對提高我國居民的整體健康水平,減輕個人、家庭及國家的經(jīng)濟負擔具有十分重要的意義。醫(yī)生在治療病人時既要重視藥物療效，也要重視社會經(jīng)濟效價比，以提高治療效果，降低醫(yī)療費用。

2005年10月～2006年10月，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取了來中心就診的100名高血壓病人進行了研究，從社區(qū)衛(wèi)生服務角度開展高血壓病規(guī)范化治療；同時進行衡量、分析和評價，研究在社區(qū)進行高血壓單一病種治療所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟效果。其主要目的是探索在臨床合理用藥、科學規(guī)范治療前提下，高血壓單一病種的費用支付情況，為政府醫(yī)療衛(wèi)生改革決策提供科學依據(jù)，以求最大限度地合理利用現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用。

一、采用綜合管理模式，提高慢性病的控制率

在社區(qū)發(fā)揮全科醫(yī)生團隊的優(yōu)勢，采取規(guī)范化的藥物治療和非藥物治療相結合的綜合管理模式進行慢性病的防治。此模式可以提高慢性病的管理率、控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕病人的醫(yī)療費用負擔。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心將這100名高血壓患者以“高血壓俱樂部”的形式組織起來，進行建檔，輸入計算機信息管理。

1.健康教育

對所管理的高血壓病人每月舉辦《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）知識講座1次。只有經(jīng)過德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心評比合格，加入健康教育講師團的成員才有資格承擔講座的講授任務。為保證講課效果，講座統(tǒng)一課件，重點宣講高血壓的危害、降壓治療的目的、降壓治療的目標、高血壓的非藥物治療、藥物治療原則、理想降壓藥應具備的條件等，并且將《指南》的基本內容編成易于記憶的順口溜，通過講座、答疑的形式傳達給病人，以提高病人的健康知識水平，避免錯誤的治療觀念干擾治療，通過對所管理的高血壓病人進行健康教育，讓病人知道不規(guī)范治療的嚴重危害。這樣，患者的依從性大大提高，參與性增強，治療效果顯著。

2.制定高血壓規(guī)范化診斷治療病歷表

醫(yī)生在病人第一次就診時，只需將病人病史、體格檢查、實驗室及相關的輔助檢查結果記錄在規(guī)范的病歷表中，即可得出準確細致的臨床診斷（高血壓分級、危險度分層），并獲得正確治療方案的提示（非藥物治療、單一及聯(lián)合藥物治療等）。規(guī)范化診斷治療病歷表可將病人的心血管疾病危險因素、靶器官損害、伴隨相關臨床表現(xiàn)、高血壓分級、危險度分層、藥物禁忌癥和用藥后主要不良反應、經(jīng)濟承受能力等一目了然地展現(xiàn)出來，這樣做便于有針對性地開展個體化的綜合干預指導，為連續(xù)治療提供參考，還便于臨床會診、教學、病例討論、資料收集與科學研究。

3．開發(fā)高血壓規(guī)范化診斷、治療軟件

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心按《指南》中有關高血壓診治的各個環(huán)節(jié)，尤其是技術標準和規(guī)范要求開發(fā)了高血壓規(guī)范化診斷指導軟件和治療指導軟件，進一步規(guī)范了全科醫(yī)生的診治行為和臨床實踐。軟件還可提示聯(lián)合用藥原則和某類藥物的不良反應、禁忌癥，同時，形成可以統(tǒng)計病人分級、分層、發(fā)生藥費、控制率等情況數(shù)據(jù)庫。

4.醫(yī)師培訓

對社區(qū)基層醫(yī)生進行高血壓規(guī)范化診斷、治療的培訓，提升社區(qū)基層醫(yī)生的診治水平，保證高血壓的治療能獲得較好的療效。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還采用問卷對醫(yī)生進行《指南》知曉率的調查。調查結果顯示，培訓前后醫(yī)生依據(jù)《指南》提出正確診斷及正確治療的及格率明顯提高。

5.一對一規(guī)范化治療

由全科醫(yī)生對高血壓患者進行一對一的規(guī)范化治療，對病人健康狀況作全面了解，對每個病人心血管危險因素、靶器官損傷、伴隨相關臨床表現(xiàn)、高血壓分級、危險度分層、藥物及非藥物治療方案、用藥原則，逐一分析，個別指導，及時追蹤治療效果，合理調整藥物，保證治療的連續(xù)性，達到滿意的治療效果。

6.注重非藥物治療和行為危險因素的干預

高血壓的規(guī)范化治療，既要注重藥物的規(guī)范化治療，又要注重非藥物治療。通過利用知己“能量監(jiān)測儀”，對每位患者進行個體化的干預指導（包括合理飲食、有效運動、心理疏導、監(jiān)督管理及指標監(jiān)測）。在養(yǎng)成健康生活方式的基礎上合理用藥，使非藥物治療量化、規(guī)范化，實現(xiàn)了飲食和運動的自我監(jiān)測和醫(yī)生監(jiān)測，督促患者養(yǎng)成健康的生活方式，減少用藥量，降低醫(yī)療費用。通過非藥物治療和行為危險因素干預后，平均每位高血壓患者每月減少醫(yī)療費用40元左右。

7.培養(yǎng)家庭保健員

在每個家庭中培養(yǎng)一名具有一定知識水平的成員，使他們在掌握較多常見病防治知識和技能的情況下，作為醫(yī)生、護士和慢性病患者間的橋梁，擔負起自己和家人的健康教育、健康管理和生活指導。

二、社區(qū)在慢性病管理的優(yōu)勢

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照北京市《常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊》的要求，實施社區(qū)慢性病綜合防治的“三三”干預管理策略。即三個人群：健康人群、高危人群和患病人群；三個環(huán)節(jié)：控制危險因素、早診早治和規(guī)范治療。以生命全周期健康維護為核心，以健康教育和健康促進為手段，實現(xiàn)社區(qū)常見慢性病綜合防治“一降、兩控、三提高”的工作目標。高血壓病人一般需要終身服藥，藥物的合理與安全使用、非藥物治療，以及血壓定期監(jiān)測，對于高血壓病人有效控制血壓，降低心、腦、腎血管并發(fā)癥將發(fā)揮極為重要的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，在開展慢性病防治過程中可以充分發(fā)揮其時間、空間和醫(yī)患關系上的優(yōu)勢，根據(jù)患者的個性特征施以病人個性化管理，促進科學、有效、連續(xù)的遵醫(yī)囑用藥和監(jiān)測。社區(qū)在慢性病管理的優(yōu)勢體現(xiàn)在四個方面：一是綜合干預前后高血壓患者對高血壓知識的知曉率分別為6.63%和93.83%，前后對比差異均具有顯著性（P<0.01）；二是控制率，綜合干預前高血壓患者16人（16%）血壓控制在目標水平以下，綜合干預后，有53人（53%）血壓控制在目標水平以下，綜合干預前后對比控制率差異具有顯著性（P<0.01）；三是心腦血管病的危險因素如高血糖、肥胖或超重、血脂異常者都有不同程度好轉；四是高血壓病單一病種在社區(qū)治療的月人均費用為150元。

2005年北京安貞醫(yī)院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心共同對本市各醫(yī)院治療高血壓狀況進行調查，結果顯示，本市一級、二級、三級醫(yī)院治療高血壓的效果差不多，但是費用卻相差兩倍多。三級醫(yī)院高血壓治療年人均費用為1567.15元，二級醫(yī)院為845.14元、一級醫(yī)院為651.18元。

三、 獻言醫(yī)保

為更好地防治慢性病，降低醫(yī)療費用，提出如下建議：

1．醫(yī)保應增加慢性病預防和管理的費用投入。如慢性病健康教育、健康促進、慢性病管理的費用，使慢性病防治關口前移，使健康人群不轉變成高危人群，高危人群不轉變成疾病人群，減少國家和個人的醫(yī)療費用支出。

2．提高社區(qū)就診參保人員的報銷比例，引導居民在社區(qū)就診，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在大醫(yī)院”的分級管理體系。

3．實行醫(yī)保預付制，使醫(yī)務人員更加注重疾病的預防，使人們少得病，而不是得了病才去治療。