十二指腸外瘺臨床診治體會

劉松濤

探討十二指腸瘺臨床治療方法，提高治愈率，降低死亡率。盡早診斷行有效的十二指腸內(nèi)減壓及腸外引流，積極控制感染，糾正脫水，合理營養(yǎng)支持，對不能自愈的患者行手術(shù)治療。

十二指腸外瘺多因十二指腸手術(shù)或損傷等，造成十二指腸側(cè)壁穿孔或部分破裂、缺損而發(fā)生［1］。十二指腸外瘺屬于高位、高流量瘺，如未及時診斷和處理可危及患者生命。隨著醫(yī)療整體水平的提高，其死亡率已顯著下降。為了提高臨床治療水平現(xiàn)將我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指腸外瘺病例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2009年12月收治的22例十二指腸外瘺病例，男18例，女4例。年齡最小20歲，最大68歲，平均(39±5.5)歲。高流量瘺20例，低流量瘺2例;腹外傷修復(fù)術(shù)后8例，傷后手術(shù)探查漏診1例，膽道手術(shù)損傷2例，胃大部切除術(shù)后十二指腸側(cè)瘺9例，消化道大出血行腸切開探查術(shù)1例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例。

1.2 臨床特點(diǎn) 十二指腸瘺時，腹腔引流可引出含膽汁的混濁液體，可在右上腹積液部位抽出膽汁，CT或US可檢出膈下積液，99 mTc標(biāo)志的HIDA掃描可顯示十二指腸瘺。早期出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，隨后呈現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良和繼發(fā)性的感染癥狀;也可由局限性的感染擴(kuò)散成全身化膿性感染?？刹l(fā)單一重要臟器功能衰竭，或者多臟器功能衰竭。

1.3 治療 根據(jù)不同病期的不同情況進(jìn)行相應(yīng)處理。盡快控制腹腔內(nèi)感染，有效的引流，防止殘余膿腫形成。早期糾正脫水，補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，及時使用全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)、生長抑素等治療。注意瘺口處理，使成為能被控制的瘺，促進(jìn)自愈。注意對重要臟器的監(jiān)測并維護(hù)其功能。對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機(jī)施行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

自愈10例，經(jīng)二期手術(shù)修補(bǔ)治愈12例，瘺自愈時間52～266 d，平均89 d。死亡1例，感染性休克為死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。早期使用全胃腸外營養(yǎng)，瘺控制后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。愈合患者在營養(yǎng)支持期間肝腎功能、電解質(zhì)、血糖基本穩(wěn)定，而營養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白、血清蛋白、血淋巴細(xì)胞總數(shù)在治療后10 d有所增加。

3 討論

臨床對于十二指腸外瘺治療的關(guān)鍵在于早期診斷，及時行十二指腸腔內(nèi)減壓及腸外引流，控制感染，合理營養(yǎng)支持，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，根據(jù)腸瘺的三個不同階段治療，爭取外瘺自愈［2］。

3.1 早期診斷 根據(jù)腹腔引流管流出的液體性質(zhì)等臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹腔穿刺或腹部B超、CT等，大部分腸瘺的臨床診斷并不困難。但如果瘺孔很小或瘺管曲折狹小，腸液或氣體溢出不明顯，特別是結(jié)腸瘺等低位腸瘺，因腸內(nèi)容物較干，而感染又較重時，腸液更不易排出，臨床上往往難以肯定有無腸瘺。十二指腸瘺與高位空腸瘺屬高位瘺，其余為低位瘺。

3.2 外瘺病理過程 腹膜炎期(多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3～5 d內(nèi))。局限性腹腔內(nèi)膿腫期(多發(fā)生在瘺發(fā)病后7～10 d)。瘺管形成與被控制期，因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30 d。瘺管愈合期，因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個月左右。半數(shù)以上的患瘺患者可以自愈，少數(shù)在2～3個月內(nèi)自愈，如經(jīng)2～3個月仍不能自愈，則要考慮手術(shù)。因此就有相應(yīng)的治療原則和治療的階段性。

3.3 控制感染 首先針對腸道內(nèi)常見菌種如革蘭陰性桿菌及厭氧菌，選擇第二三代頭孢菌素及甲硝唑等，強(qiáng)調(diào)足量及廣譜;再根據(jù)腹腔膿液或血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合適抗生素。保護(hù)瘺口周圍皮膚。用氧化鋅軟膏、梧桐樹膠等涂敷瘺口，以及用一次性人工肛門袋收集腸液及保護(hù)瘺口周圍皮膚。以保護(hù)皮膚、減輕腸液對瘺口的腐蝕作用和繼發(fā)感染，減輕疼痛。針對瘺管已能有所控制，可采取一些暫時封閉瘺口的方法，如將醫(yī)用粘合膠注入瘺管內(nèi)堵塞瘺管，橡膠薄膜敷貼瘺口或者瘺管內(nèi)外用橡皮片堵壓法等，控制腸液外流，促使瘺口自愈，也便于恢復(fù)腸道飲食。

3.4 營養(yǎng)治療 此期營養(yǎng)治療應(yīng)從全腸外營養(yǎng)逐步過渡到部分腸外營養(yǎng)加部分腸內(nèi)營養(yǎng)，最后實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)。一旦患者的腹膜炎得到控制，全身情況有所改善，腸道消化吸收功能有所恢復(fù)，即應(yīng)開始此營養(yǎng)治療方式［3］。

3.5 手術(shù)治療 對經(jīng)過3個月左右的治療，感染已控制，局部炎癥水腫完全消退，營養(yǎng)狀況良好，瘺口仍不愈合的患者，應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)時機(jī)及適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握。行單純腸瘺修補(bǔ)術(shù)、瘺口部位腸段切除吻合術(shù)、腸瘺曠置手術(shù)。單純腸瘺修補(bǔ)術(shù)適用于瘺口小，周圍感染基本控制，局部瘢痕組織少或粘連輕的患者［4］。瘺口部位腸段切除吻合術(shù)是腸瘺手術(shù)最常用的方法，手術(shù)的成功率最高。腸瘺曠置手術(shù)適用于瘺口部腸襻粘連嚴(yán)重，瘢痕組織多，難以剝離時，切斷瘺口兩端腸襻，將瘺口曠置，待炎癥真正消退、粘連松解、營養(yǎng)改善以后行2期手術(shù)。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:960-1103.

［2］黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的的首選途徑.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):67-68.

［3］吳肇漢.實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:294.

［4］李寧，朱維銘.營養(yǎng)免疫學(xué)及其臨床相關(guān)問題.中國普通外科雜志，2002，11(8):449-450.