基層醫(yī)院開展腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補術

于海洋

江蘇省鹽城市濱?？h第三人民醫(yī)院，江蘇 濱海 224500

腹腔鏡腹股溝疝補片修補術是一種微創(chuàng)外科新技術，是在無張力疝修補術的基礎上，加上應用腹腔鏡微創(chuàng)技術，從腹膜前間隙用補片修補肌恥骨孔，具有疼痛輕、康復快、并發(fā)癥和復發(fā)率低等突出的優(yōu)點，是目前疝修補術式中較理想的方法。自2008年5月至2010年5月，作者選擇性地為45例腹股溝疝患者實施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補片修補術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例患者均為男性，32～75歲，平均57.6歲，患有腹股溝疝52例次。原發(fā)性疝43例，其中單側36例，雙側7例；斜疝34例，直疝11例，斜、直復合疝5例；2例為傳統(tǒng)手術修補術后復發(fā)，4例對側腹股溝有傳統(tǒng)手術疝修補手術史。3例有闌尾手術史，疝在同側2例，對側1例。

1.2 手術方法 全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術前留置尿管，取平臥位，臀部墊高15°～20°，在臍孔上作一10mm切口置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓在12～14mmHg，穿刺置入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡，探查疝的情況，如為雙側疝，直視下分別在兩側腹直肌外緣平臍各穿刺一5mm Trocar，如為單側疝，在病變同側腹直肌外緣平臍穿刺一5mm Trocar，術者站在病變對側，于病變對側髂前上棘與臍連線中點穿刺5mm Trocar。腹腔鏡下用電鉤、電剪在距疝缺損上緣0.5cm處弧形切開腹膜，內(nèi)側不超過臍內(nèi)側韌帶，電剪銳性加鈍性分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱，內(nèi)下至恥骨梳韌帶，外下方至精索。較小的疝囊可將其完全分離，較大的疝囊則不需過度游離，以免誤損傷，可在內(nèi)環(huán)口處橫斷，遠端疝囊止血后曠置，直疝疝囊于直疝三角內(nèi)分離出來，常規(guī)應用15cm×10cm的聚丙烯補片，將其經(jīng)10mm Trocar送入腹腔，展開補片平鋪在分離好的腹膜前間隙內(nèi)，用自制鉤針及可吸收線將補片固定腹壁上，一般固定2-3針，在補片的上緣兩側各固定1針，補片下方置于腹膜與COOP韌帶之間的間隙內(nèi)，如果是缺損較大的直疝，則需將補片與直疝缺損周邊固定，補片固定后，用可吸收線將腹膜連續(xù)縫合完全關閉。

2 結果

44例患者在腹腔鏡下完成手術，1例中轉(zhuǎn)開放手術，手術時間50～95min，平均65min。3例有闌尾手術史的患者，術中探查右下腹及盆腔輕度粘連，分離較易。中轉(zhuǎn)1例為巨大陰囊疝，術中見內(nèi)環(huán)疤痕粘連嚴重，分離困難，遂改開放平片修補。術后24～48h所有患者即下床活動，3～6d出院，術后早期無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)尿潴留6例，予保留導尿后癥狀緩解；陰囊及腹壁氣腫7例，3-5天后自行吸收。術后隨訪2～25個月，無一例復發(fā)，療效滿意。

3 討論

腹腔鏡疝修補術對術者的腹腔鏡技術及解剖知識有一定要求，且總費用相對較高，主要集中在疝固定器、補片、氣管插管全麻和手術費用上，這限制了腹腔鏡疝修補術在基層醫(yī)院的開展。

最常用的腹腔鏡成人疝修補術有3種方法：(1)腹腔內(nèi)補片植入術；(2)經(jīng)腹腔腹膜前補片修補術；(3)完全腹膜外補片植入術。IPOM雖然操作簡單，但補片價格昂貴，且因IPOM為腹腔內(nèi)植入補片，術后發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高，現(xiàn)主要用于切口疝的治療。TEP為完全腹膜外操作，腹腔干擾少，但由于操作復雜，需在TAPP手術經(jīng)驗基礎上，對術者的腹腔鏡技術及解剖知識要求高，下腹部有手術史者和復雜的復發(fā)疝、巨大疝等則為禁忌證。由于腹腔鏡術后恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥少，術后住院天數(shù)明顯縮短，且術后藥品使用也相應減少，患者恢復正常活動及工作時間早，復發(fā)率低，與傳統(tǒng)手術相比可獲得更好的成本效益和生活質(zhì)量。這對于雙側疝和復發(fā)疝則更加明顯。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，作者認為腹腔鏡疝TAPP修補將為越來越多人們接受，且該手術并未增加病人經(jīng)濟負擔，在基層醫(yī)院值得發(fā)展和推廣。

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