糖尿病患者外科圍手術(shù)期的護(hù)理

孟 慧 許正國

江蘇省沛縣華佗醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是以高血糖為主要特征的全身代謝性疾病。糖尿病的發(fā)病率超過11.3%，其各種并發(fā)癥已成為病人致殘和死亡的主要原因[1]。糖尿病患者行外科手術(shù)的比例增多，如何對(duì)糖尿病患者施行有效的圍手術(shù)期護(hù)理，是值得外科護(hù)理工作者重視的問題，也是交叉醫(yī)學(xué)發(fā)展帶給外科護(hù)理的思考。探討有效的護(hù)理措施，提高糖尿病患者的手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低感染，促進(jìn)切口愈合，是護(hù)理工作者應(yīng)盡的職責(zé)。本文將我院2007年1月至2008年7月收治糖尿病患者接受外科手術(shù)治療患者，圍手術(shù)期進(jìn)行了有效的護(hù)理取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科自2007年1月至2008年7月對(duì)患糖尿病的86例病人實(shí)施外科手術(shù)。其中男59例，女27例。年齡38～79歲，平均55.6歲，所有病人均屬II型糖尿病。其中擇期手術(shù)52例，包括膽囊炎、膽石癥18例，腹股溝斜疝6例，前列腺增生5例，胃潰瘍6例，慢性闌尾炎7例，胃腸道腫瘤10例。急診手術(shù)36例，包括急性闌尾炎16例，消化道潰瘍穿孔8例，腹部外傷6例，胸外傷2例，急性腸梗阻4例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 糖尿病患者一般病史較長，有一定的自我護(hù)理知識(shí)，但對(duì)糖尿病接受手術(shù)治療方面的知識(shí)卻十分貧乏，常產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，擔(dān)心糖尿病影響切口愈合，擔(dān)心手術(shù)效果。而部分患者是因?yàn)槭中g(shù)住院才發(fā)現(xiàn)有糖尿病，心理更為復(fù)雜，而這些心理反應(yīng)都會(huì)造成應(yīng)激性高血糖，而且還會(huì)干擾手術(shù)麻醉的順利實(shí)施，從而影響治療效果。我們首先應(yīng)熱情相待，以親切的語言、和藹的態(tài)度了解病情，用熟悉、準(zhǔn)確的技術(shù)為其治療，使患者心理上獲得安全感、親切感、信任感。與患者進(jìn)行有效的交流與溝通，講解糖尿病的健康教育，飲食指導(dǎo)，手術(shù)的必要性，術(shù)前、術(shù)后要注意的事項(xiàng)等，了解患者的心理需求，指導(dǎo)患者自我心理調(diào)節(jié)，消除患者的無助感，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)，樹立同疾病作斗爭的信心。

2.1.2 飲食護(hù)理 向患者講解飲食控制的重要性、必要性。術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，多食粗制面食、雜糧，并嚴(yán)格計(jì)算患者每天所需熱卡(早、中、晚餐各占1/3)。術(shù)前3d每天保證碳水化合物250g以上，同時(shí)給高蛋白、多種維生素飲食，以保證肝糖原的儲(chǔ)備[2]，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)前3d進(jìn)行血糖監(jiān)測，每天早、中、晚三餐前及餐后2h各測量血糖1次，為醫(yī)生調(diào)整治療劑量提供科學(xué)的依據(jù)，以防發(fā)生低血糖和嚴(yán)重高血糖。使餐后血糖控制在11.0mmol/L以下再行手術(shù)。

2.1.3 用藥護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者正確服藥并向其介紹藥物作用、用藥目的和注意事項(xiàng)，如降糖藥二甲雙胍應(yīng)在餐中或餐后服用，磺脲類藥物應(yīng)飯前30min服用。護(hù)士應(yīng)了解注射用長、中、短效胰島素的作用時(shí)間，抽吸劑量應(yīng)準(zhǔn)確。使用胰島素注明床號(hào)、姓名、開啟時(shí)間，置2～6℃冰箱貯存，用75%乙醇消毒瓶塞，防止碘劑影響胰島素活性[3]。抽取藥液時(shí)保證劑量準(zhǔn)確，避免誤差。選1mmol/L注射器，在保證飲食提供到位前提下于餐前30min皮下注射。

2.1.4 控制血糖 血糖應(yīng)控制在6.7～10.0mmol/L之間，尿糖控制在-～+或lg／d以下，尿酮體(-)為宜。每日測血糖和尿糖，根據(jù)結(jié)果，從控制飲食、運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥物或使用胰島素等方面精心計(jì)劃，力求在短時(shí)間內(nèi)將血糖控制在理想水平。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 除全麻或硬膜外麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理外，糖尿病患者往往伴有心腦血管病變，故術(shù)后要給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測脈搏、血壓、心率、血氧飽和度的變化，監(jiān)測肝、腎功能狀況和電解質(zhì)水平。按等級(jí)護(hù)理要求做好護(hù)理觀察記錄。

2.2.2 血糖的監(jiān)測 手術(shù)后初期由于疾病、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激因素會(huì)使患者血糖升高[4]。手術(shù)當(dāng)天術(shù)后2h監(jiān)測血糖1次，大手術(shù)病人，術(shù)后三天，常規(guī)測量血糖4次/d，如血糖控制較差，可增加監(jiān)測次數(shù)，直至恢復(fù)正常飲食為止，尿糖保持(十)為宜，避免術(shù)后發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。

2.2.3 營養(yǎng)支持 手術(shù)的創(chuàng)傷使患者能量需要增加，故應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)補(bǔ)給，這是控制術(shù)后感染、促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。糖尿病患者術(shù)后總熱量供給控制在104kJ/kg·d以下，適當(dāng)合理使用葡萄糖輸液，改變只用生理鹽水、林格氏液輸液的片面認(rèn)識(shí)。禁食患者每天應(yīng)供給葡萄糖100～150g，選用葡萄糖注射液時(shí)，以1∶4～1∶6(4～6g葡萄糖加入1U胰島素)的比例加入相應(yīng)胰島素[5]，同時(shí)合理補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等電解質(zhì)，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)，適量提高氨基酸、脂肪乳在全營養(yǎng)液中的比例，脂肪占總能量30%～50%為宜[6]，術(shù)后患者能恢復(fù)進(jìn)食后，立即給予低碳水化合物、高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2.4 切口護(hù)理 高血糖患者切口不易愈合，易發(fā)生感染，故除控制血糖、應(yīng)用抗生素外，切口換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，切口處紅外線照射30min/次，2次/d，以促進(jìn)切口愈合；指導(dǎo)患者胸腹式呼吸，咳嗽時(shí)雙手向腹中央加壓；術(shù)后3d無大便者酌情給予緩瀉劑或肥皂水灌腸；分2d間斷拆線；切口愈合良好者，1d后可出院。

2.2.5 感染預(yù)防 糖尿病患者由于血糖水平偏高，術(shù)后感染的發(fā)生率也會(huì)增加，所以，術(shù)后各護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離制度，定期行病室消毒，增加切口換藥次數(shù)。由于外科手術(shù)后各種管道較多，故應(yīng)嚴(yán)格管道護(hù)理，妥善固定各引流管，做好管道“四防”(防堵塞、防脫落、防扭曲、防折疊)，并嚴(yán)格預(yù)防各管道逆行感染；加強(qiáng)口腔、會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防口腔、泌尿系發(fā)生感染；保護(hù)患者皮膚、黏膜，防止破潰引起感染；嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。合理使用抗菌素，使用時(shí)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)準(zhǔn)確[7]。可使用低分子右旋糖酐或丹參補(bǔ)液，改善微循環(huán)，預(yù)防血管栓塞發(fā)生[8]。

2.2.6 疼痛護(hù)理 疼痛使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島素拮抗激素(腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細(xì)胞因子，從而使血糖升高，因此，術(shù)后做好疼痛護(hù)理尤為重要。在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，合理使用鎮(zhèn)痛藥物或使用自控鎮(zhèn)痛泵能有效緩解疼痛，利于血糖的穩(wěn)定，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2.7 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)可促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體的功能恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后1～2d可在床上活動(dòng)四肢，進(jìn)行深呼吸；以后幾天根據(jù)手術(shù)大小、部位、患者個(gè)人體質(zhì)等，離床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。

2.2.8 健康教育 根據(jù)病人住院的各個(gè)階段，除對(duì)病人進(jìn)行外科知識(shí)教育外，還要給病人講解糖尿病的基本知識(shí)，使其學(xué)會(huì)糖尿病自我監(jiān)測內(nèi)容及自我護(hù)理的行為技能。使患者了解什么是糖尿病，飲食治療內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)療法，口服降糖藥知識(shí)，以及糖尿病并發(fā)癥知識(shí)。強(qiáng)調(diào)情緒、睡眠及心理狀態(tài)對(duì)血糖的影響，保持樂觀情緒。出院前1～2天做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、體檢等，保持病情穩(wěn)定，保證生活質(zhì)量。

3 討論

糖尿病是一種常見的慢性終身性內(nèi)分泌疾病，使患者手術(shù)機(jī)會(huì)明顯增多。有資料顯示，25%的糖尿病患者在一生中需接受各種手術(shù)治療，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中，10%以上合并糖尿病，在圍手術(shù)期每4例需要手術(shù)的患者中，就有一例為新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者[9]。當(dāng)患者需行外科手術(shù)治療時(shí)，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，使患者處于應(yīng)急狀態(tài)，導(dǎo)致代謝和內(nèi)分泌產(chǎn)生一系列不良影響，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌增加，促使糖元分解和異生，使血糖升高，而糖尿病患者因自身組織含糖量高，抵抗力下降，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，增加了病人的危險(xiǎn)性，對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求。糖尿病病人圍手術(shù)期的護(hù)理除必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備外，手術(shù)前后還應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血搪，控制感染，清除感染源，合理應(yīng)用胰島素及加強(qiáng)營養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)。同時(shí)重視心理及社會(huì)因素對(duì)疾病的影響。密切護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)感情交流、溝通，爭取患者的信任，給予勸告、鼓勵(lì)和支持，穩(wěn)定其情緒，并給患者以教育和指導(dǎo)，關(guān)心、鼓勵(lì)患者及家屬說出自己的感受，耐心聽取其提出的問題，指導(dǎo)患者解除恐懼、優(yōu)慮情緒，積極主動(dòng)配合治療，順利度過圍手術(shù)期。

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