以胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死 29例急診救治分析

曾凡杰,錢洪津,史 鑫

2007年 1月—2009年 10月接診 45歲以上以消化道癥狀就診患者 272例,其中 29例進一步檢查后確診為急性心肌梗死 (AMI)[1-2],現(xiàn)將其急診救治效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 272例,年齡≥45歲,就診時主訴惡心,嘔吐,上腹痛、腹脹或稀便,結(jié)合病史并全部行常規(guī)心電圖檢查,243例可明確診斷 “急性胃腸炎”。28例疑診者結(jié)合心電圖及心肌梗死 3項、急診心臟生化檢查確診為 AMI;1例發(fā)病兇猛,行心電圖檢查時出現(xiàn)心室纖顫,心搏與呼吸驟停、死亡。29例 AMI患者中男 16例,女 13例;45～60歲 6例, ＞60歲 23例;既往有冠心病、高血壓病史 20例,合并糖尿病、痛風史 3例,心肌梗死病史者 4例。

1.2 急救方法 28例 AMI患者確診后立即啟動本院 AMI急救綠色通道:患者絕對臥床休息、吸氧,常規(guī)給予阿司匹林300mg、波立維 300 mg負荷劑量雙聯(lián)抗血小板,酌情地西泮、嗎啡鎮(zhèn)靜止痛,加強心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測;25例常規(guī)硝酸甘油擴冠,3例考慮右室心肌梗死 [血壓 90/60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右]未用硝酸甘油擴冠;3例出現(xiàn)心室纖顫并心搏、呼吸驟停后常規(guī)除顫及心肺復(fù)蘇搶救成功;4例下壁心肌梗死合并心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,床邊行臨時心臟起搏器置入術(shù)。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)急診處理后均轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科繼續(xù)治療,均痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 心肌梗死引起腹痛的機制[3]:當冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾,冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要時引起心肌急劇缺血缺氧,導(dǎo)致心肌內(nèi)積聚乳酸/丙酮酸等代謝產(chǎn)物,或類似激肽的多肽物質(zhì),刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入末梢纖維,經(jīng) 1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦引起痛覺,痛覺反應(yīng)在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域,相應(yīng)引起腹部疼痛及因為心臟感覺纖維進入脊髓與上腹部臟器的感覺纖維匯集于同一脊髓神經(jīng)元,共同上傳入大腦皮質(zhì)和丘腦而產(chǎn)生腹痛。另外由于迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁,缺血區(qū)內(nèi)富有神經(jīng)供應(yīng)的冠狀血管痙攣收縮,迷走神經(jīng)受壞死心肌和組織灌注不足刺激可直接產(chǎn)生疼痛沖動;尤其在下壁心肌梗死病例中較典型[4-5]。

張建等[6]也指出透壁心肌梗死或有嚴重疼痛的患者常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹痛,多見于下壁心梗,是由缺血或壞死心肌刺激了迷走神經(jīng)或左心室受體所致,即 Bezold-Jarish反射,亦和排血量降低,組織灌注不足有關(guān)。此外,少數(shù)可出現(xiàn)腹瀉,及梗死刺激隔神經(jīng)而產(chǎn)生頑固性呃逆。胡大一等[7]指出 AMI以急腹癥、消化道癥狀發(fā)病有增高趨勢。

3.2 誤診漏診原因分析 (1)臨床表現(xiàn)不典型是誤診的常見原因,對不典型 AMI的表現(xiàn)缺乏警惕及認識。臨床醫(yī)生對以消化道癥狀就診的 AMI患者認識不足,腹部癥狀掩蓋心臟癥狀,缺乏全面客觀的分析和詳細的臨床動態(tài)觀察而誤診。(2)臨床醫(yī)生只注意患者的胃腸道癥狀而忽視其胸悶等伴隨癥狀;由于個人知識體系不夠完善,對其認識不足,僅以局部癥狀為主,診斷思路局限,只注意消化系統(tǒng)檢查,忽視了心血管系統(tǒng)的檢查是造成誤診的原因。(3)僅按一般常見病、多發(fā)病進行診斷,未能及時進行必要的體格檢查和輔助檢查。尤其對不典型心絞痛患者,未及時進行心電圖,酶譜檢查,以致延誤診斷?；?qū)Πl(fā)病早期心電圖不典型者未及時行動態(tài)觀察。于普林[8]指出老年 AMI中約 40%患者為非典型表現(xiàn),在心肌梗死的首發(fā)癥狀中胸痛隨年齡的增加而減少。實際上 65%以上急性冠脈綜合征(ACS)人群有 1/2以上表現(xiàn)為呼吸困難,而不是胸痛。女性 ACS患者容易表現(xiàn)為非典型癥狀,有時可因此而延誤治療[9]。

3.3 診治 (1)病史采集:要重視對惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等主訴癥狀的詳細描述,對上述癥狀要足夠重視,又要結(jié)合既往病史及心腦血管疾病流行病學(xué)特點進行綜合、分析,以免發(fā)生誤診和漏診。(2)必要的體檢及輔助檢查:體格檢查是重要的臨床基本功,又是診斷的根本,生命體征和心肺體格檢查非常重要;心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜是臨床常用的檢查項目,具有設(shè)備普及、操作簡便、費用低廉、出結(jié)果快等特點,應(yīng)合理運用有效資源。如本組 272例患者中通過常規(guī)心電圖檢查并結(jié)合癥狀特點 243例可明確診斷“急性胃腸炎”,對 29例初步印象胃腸炎但又不能確診者進一步完善心臟生化及心梗 3項最終明確診斷 AMI。對有條件行支架介入術(shù)的醫(yī)院盡早行支架介入術(shù),對無條件者可考慮溶栓處理,需嚴格格掌握溶檢適應(yīng)證與禁忌證。目前心電圖仍為心血管疾病領(lǐng)域的首選常規(guī)檢查,缺血性胸痛患者心電圖 ST段抬高對診斷 AMI的特異性為 91%,敏感性為 46%[6]。早期心電圖表現(xiàn)對半數(shù)以上患者可見 ST段偏移,典型心電圖有異常 Q波及 ST段演變,還應(yīng)注意有 35%表現(xiàn)不典型,有學(xué)者指出正常心電圖者不能排除心肌梗死[10-13],應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及其他相對輔助檢查加以明確。(3)動態(tài)觀察:對于病情不穩(wěn)定或一時不能確診的患者建議每 30 min測血壓、心率,前 1～2 h行心電圖檢查及心肌酶譜測定,有條件者行無創(chuàng)心電血壓、血氧飽和度監(jiān)測,必要時留院觀察,以免誤診或漏診[14]。

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