細(xì)支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別診斷

邊生麗

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市烏審旗人民醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017300

細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）是支氣管肺癌中的一個特殊類型，為發(fā)生于細(xì)支氣管黏膜上皮和肺泡上皮的一種特殊類型癌，病理為腺癌的一種特殊亞型，約占原發(fā)癌的9%，近些年來隨著肺癌發(fā)病率上升級影像診斷技術(shù)的進(jìn)展，BAC的發(fā)病率也明顯上升。BAC因其在生長方式、生物學(xué)特性等方面的復(fù)雜性，致不同病人在臨床、病理及影像表現(xiàn)等方面有明顯的差異，本文回顧性分析了1998年4月至2002年3月間經(jīng)病理或痰細(xì)胞學(xué)證實(shí)的29例BAC的臨床資料及其CT表現(xiàn)，并對CT檢查方法、診斷及鑒別診斷作進(jìn)一步探討。

1 材料與方法

本組29例病人，男22例，女7例，年齡25-86歲，平均55.5歲，采用SOMATOM EMOTION CT機(jī)對29例進(jìn)行10mm層厚及間隔常規(guī)掃描。28例感興趣區(qū)行2～3mm薄層掃描，16例行1.5～2.0mm高分辨率重建，并同時對3例HRCT重建9例薄層掃描進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑為安其格拉芬或歐乃派克，用高壓注射器注射，注射速度為2～3L/S，10例注入造影劑后60S開始掃描，測病灶邊緣及內(nèi)部平均CT值。

2 結(jié)果

2.1 孤立結(jié)節(jié)型：共11例，大小在0.8～4.0cm間不等，平均1.6cm。類圓或卵圓形，邊緣不整，毛刺征8例（72.7%），胸膜凹陷征6例（54.6%），空泡證或空氣支氣管征6例（54.6%），結(jié)節(jié)密度不均、表現(xiàn)為內(nèi)部不規(guī)則略低密度區(qū)5例（45.5%），CT值在40-60Hu范圍。支氣管血管束集中征8例（72.7%），增強(qiáng)并HRCT掃描6例，邊緣CT值約50-65Hu，強(qiáng)化后邊緣CT值上升約20-60Hu，略低密區(qū)提高20-30Hu。

2.2 多中心型或彌漫型：7例，雙肺彌漫散在分布2～4mm大小粟粒結(jié)節(jié)6例（85.7%），結(jié)節(jié)邊界不清6例（85.7%），伴發(fā)磨玻璃密度影及網(wǎng)狀陰影4例（57%），另有1例雙肺呈彌漫分布的細(xì)網(wǎng)點(diǎn)狀及索條影。

2.3 實(shí)變形：2例，1例右下葉全葉，另1例以右下葉背段為中心跨越斜裂至右上葉后段，越水平裂至右下葉，葉間裂膨隆2例，葉間裂不規(guī)則增厚1例，實(shí)變灶邊緣局限性胸腔積液2例，1例做增強(qiáng)掃描可見CT血管造影征及支氣管扭曲，枯樹枝。1例有左肺內(nèi)散在少量片狀病灶。

2.4 炎癥型：共9例，其中孤立5例，多發(fā)4例，呈片狀、索條狀、融合狀病灶。上葉為主分布7例，空泡征5例（55.6%），索條狀長短毛刺5例，胸膜凹陷征5例（55.6%），支氣管血管束集中征3例（33.3%），密度不均勻邊緣之CT值60Hu左右，5例增強(qiáng)后邊緣增強(qiáng)在18～60Hu之間。低密區(qū)增強(qiáng)在12～25Hu之間（可能為部分容積效應(yīng)）.

3 討論

3.1 BAC其病理特征是癌細(xì)胞沿肺泡壁或細(xì)支氣管避生長，不破壞支架結(jié)構(gòu)，同時BAC由充滿黏液的高柱狀細(xì)胞，類似細(xì)支氣管黏膜細(xì)胞及II型肺泡細(xì)胞組成，故約80%的BAC有黏液分泌并足以產(chǎn)生粘液性肺炎。文獻(xiàn)上曾將BAC分為結(jié)節(jié)型、炎癥型和彌漫型，國外則將BAC的HRCT表現(xiàn)分為孤立結(jié)節(jié)型、肺實(shí)變型和多中心或彌漫型，本文則根據(jù)所收集病例CT表現(xiàn)分為孤立結(jié)節(jié)型、多中心或彌漫型、實(shí)變型和炎癥型。

3.2 孤立結(jié)節(jié)型或彌漫型 此型為HRCT早期癌細(xì)胞沿肺泡間隔增殖、擴(kuò)展，而后形成多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)或融合演變成片，無明顯分布傾向，影像上不易與粟粒型肺結(jié)核及肺轉(zhuǎn)移癌鑒別。但此型BAC臨床上多有大量泡沫痰，而粟肺結(jié)核及肺轉(zhuǎn)移癌有原發(fā)癌病史，可資鑒別。再者影像上BAC結(jié)節(jié)間有磨玻璃密度影及小葉間隔增厚，而無纖維化，此為癌細(xì)胞繼續(xù)沿肺泡間隔增厚殖擴(kuò)展，致間質(zhì)性肺泡炎及癌性淋巴管炎所致，故極有鑒別診斷價(jià)值。

3.3 實(shí)變型 此型為彌漫型晚期表現(xiàn)，病理特征為沿肺泡道、肺泡侵潤，后逐漸向肺泡內(nèi)擴(kuò)展并分泌粘液繼發(fā)黏液性肺炎，似大葉性肺炎的灰色樣變期，故不形成腫塊。但由于粘液的張力作用使葉間膨隆，并侵犯葉間裂使之不規(guī)則增厚，同時由于BAC的侵潤生長可跨葉，此為與大葉性肺炎或其他細(xì)菌性肺炎的鑒別要點(diǎn)。實(shí)變病灶內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后可見CT血管造影征，即實(shí)變影呈相對低密度，而實(shí)變區(qū)內(nèi)血管結(jié)構(gòu)走行及分支正常。實(shí)變區(qū)內(nèi)空氣支氣管征表現(xiàn)為 支氣管走行僵硬、扭曲，甚至截?cái)?，其次局限性胸腔積液而無同側(cè)胸腔積液，亦可作為鑒別診斷的一項(xiàng)依據(jù)。

3.4 炎癥型 此型多誤診肺炎或肺結(jié)核，因其在病灶形態(tài)上極其相似，若不仔細(xì)觀察病灶內(nèi)空泡征、支氣管血管束集中征及病灶內(nèi)低密度，則極易誤診。誤診率僅100%，由于BAC與其它類型炎癥相比較其臨床癥狀較輕，并需仔細(xì)觀察病灶內(nèi)、外結(jié)構(gòu)，做增強(qiáng)掃描則有助于鑒別。合并感染則增加了鑒別診斷困難。

總之，BAC由于其生長方式及癌細(xì)胞生物學(xué)特性，在大多數(shù)病灶中密度不均為其共同特點(diǎn)，雖然不是很明顯，但如細(xì)心觀察，改變窗寬并做增強(qiáng)掃描，同時結(jié)合其它征象；諸如空泡證、支氣管血管束集中征等征象并緊密結(jié)合臨床，可降低誤診率。