腹股溝斜疝手術(shù)中局麻的應(yīng)用體會

高秀江

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是外科醫(yī)生常做的手術(shù)之一,腹股溝疝男性患者占大多數(shù),男女發(fā)病率之比約為 15:1。右側(cè)比左側(cè)多見。收集2009年 1月至 2010年 5月收治的腹股溝斜疝61例,用局麻均可完成修補(bǔ)術(shù),現(xiàn)將做法和經(jīng)驗(yàn)體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2009年 1月至 2010年 5月行腹股溝疝手術(shù) 61例,其中男 54例,女 17例;年齡 27～78歲(平均63歲)。Ⅰ型 1例,Ⅱ型 34例,Ⅲa型 26例,Ⅲb型 2例。病程 2個月至 20年。

1.2 具體方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 對患者做好耐心細(xì)致的思想工作消除顧慮,取得對醫(yī)生信任和配合,做普魯卡因皮試,進(jìn)手術(shù)室前要肌內(nèi)注射度冷丁 50～100mg按年齡增減[1]。必要時可臨時用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 麻醉劑 1%～2%普魯卡因稀釋成 0.5%普魯卡因溶液備用,成人一次用量一般 500～750mg,對普魯卡因過敏者,可用利多卡因。

1.2.3 操作步驟 行張力性浸潤,以大量低濃度 0.25%普魯卡因直接切口逐層組織浸潤,麻醉區(qū)為勃朗氏區(qū)域阻滯,在腹股溝區(qū)做一菱形阻滯麻醉區(qū)域距髂前上棘內(nèi)上方兩磺指處做一皮丘,在皮丘與髂骨內(nèi)側(cè)面的腹外斜肌腹內(nèi)斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌層內(nèi)注射 0.25%普魯卡因 20～30 ml,以阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),注射 0.25%普魯卡因約3ml阻滯生殖股神經(jīng)的分支及分布精素睪丸的交感:沖經(jīng)纖維,以減輕切口周圍疼痛,切開疝囊頸部注射 0.25%普魯卡因 5～6ml,以防止剝離時牽拉痛,一般用總量約 60～70ml,即達(dá)到手術(shù)滿意效果,在腹股溝斜疝嵌頓時,術(shù)中浸潤麻醉不要將針頭刺入過深。以免損傷嵌頓的疝內(nèi)容物,以分層注射麻藥為好。打開疝囊,判定腸管已壞死,需行腸管切除時,也不必改用其他麻醉,可在壞死腸管近遠(yuǎn)端腸系膜根部注入麻藥 25～40ml,仍可順利完成腸切除十腸吻合手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意,手術(shù)時間 20～50段n。術(shù)后24h內(nèi)可以下床活動,切口疼痛輕微,一般無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留 4例。平均住院時間(7.67±2.15)d。隨訪1個月 ～2年未見復(fù)發(fā)病例。隨訪結(jié)果:采用局部浸潤麻醉行斜疝修補(bǔ)術(shù)與其他麻醉術(shù)的復(fù)發(fā)率基本相同。

3 討論

采用局部麻醉方法亦可使操作過程簡單化。在蛛網(wǎng)膜下隙單次注射一種藥物即能為許多手術(shù)提供極佳的操作條件(例如完善的鎮(zhèn)痛效果、肌肉松弛和出血量減少),并且患者的生命不依賴于復(fù)雜全身麻醉設(shè)備的正常運(yùn)行和持續(xù)監(jiān)測。由于不需要此類設(shè)備,而且所用的藥物相對便宜,因此患者的醫(yī)療費(fèi)用較低[2]。根據(jù)臨床使用、優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)時能讓患者咳嗽,配合手術(shù)醫(yī)生作一些相應(yīng)的活動,同時也便于術(shù)者辨認(rèn)局部解剖層次,尤其在嵌頓疝嵌頓時間較長,患者一般情況較差,并出現(xiàn)休克等并發(fā)癥必須手術(shù)時,采用局部浸潤麻醉較其他麻醉安全,不易造成血壓繼續(xù)下降:有利于休克的改善和康復(fù),不影響心肺功能,不需要特殊醫(yī)療設(shè)備,監(jiān)護(hù),無麻醉人員亦可手術(shù)治療,術(shù)后無肺不張、肺炎、尿潴留等并發(fā)癥。操作簡單也意味著具有良好解剖學(xué)知識的操作者十分容易掌握這些方法。操作簡單也會導(dǎo)致一些問題的發(fā)生,尤其是浸潤阻滯和表面麻醉。缺乏培訓(xùn)不僅可導(dǎo)致操作者識別并發(fā)癥的知識匱乏,而且其亦無能力處理并發(fā)癥。用藥過量所致的全身毒性作用,高平面蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯處理不善所致的呼吸心搏停止以及鎖骨上臂叢阻滯所致的氣胸均是潛在的致命性并發(fā)癥。重要的是要認(rèn)識到,在交感神經(jīng)阻滯的情況下,輕度的失血或脫水即可導(dǎo)致低血壓,而且其程度比相同情況下的全身麻醉更為嚴(yán)重[3]。因此,在實(shí)施局部麻醉時,操作者必須掌握藥物的藥理學(xué)知識和所用方法的并發(fā)癥知識,并且必須接受正確搶救方法的培訓(xùn)。術(shù)中患者可作一些配合活動,例如囑患者咳嗽,鼓起疝囊,可辨認(rèn)斜疝還是直疝,極易找疝囊,而其他麻醉則難以讓患者作如此配合動作,修補(bǔ)前后讓患者抬頭或抬肩及下肢的活動,檢測腹股溝管右壁的強(qiáng)度和修補(bǔ)是否完善,也是其他麻醉方法所不如的。腹股溝斜疝患者在基層醫(yī)院常見,患者迫切需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù),在有手術(shù)室及外科醫(yī)生而無專職麻醉人員的單位,采用局麻也能滿足患者的要求,若采用其他麻醉,如無專職麻醉人員是有一定困難。

[1] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:138-144.

[2] 劉承訊.老年人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn).中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):70-72.

[3] 黃美近,黃奕華.局部麻醉施行無張力疝氣修補(bǔ)術(shù).中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2005,6(9):202-203.