亮點與困惑：《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害賠償部分條款解讀＊

胡家強(中國海洋大學(xué)法政學(xué)院,山東 青島 266100)

《侵權(quán)責(zé)任法》盡管以法律單章形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任,跳出了《醫(yī)療事故處理條例》的桎梏,不再以構(gòu)成醫(yī)療事故作為醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的構(gòu)成要件,堪稱侵權(quán)責(zé)任立法的一大亮點,不僅為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其人員依法行醫(yī),患者及其家屬依法維權(quán),有關(guān)機關(guān)解決醫(yī)患糾紛提供了法律依據(jù),而且體現(xiàn)了對醫(yī)患關(guān)系以及社會公共利益的關(guān)注,是我國醫(yī)療侵權(quán)立法的一大進步。但是,詳讀相關(guān)條款,不難發(fā)現(xiàn)其中部分醫(yī)療損害賠償條款規(guī)定得過粗,仍有諸多不完善之處,特別是對于患者來說在實際維權(quán)時難以適用,給人以相當(dāng)大的困惑,如果處理不當(dāng),將會加劇醫(yī)療糾紛。在此,筆者試作解讀,并期待相關(guān)司法解釋的出臺和立法的進一步完善。

一、關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的基本歸責(zé)原則

在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之前,對醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的構(gòu)成要件,《醫(yī)療事故處理條例》曾規(guī)定,只有構(gòu)成醫(yī)療事故的,醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任,不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任,1《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定“醫(yī)療事故賠償,應(yīng)當(dāng)考慮下列因素,確定具體賠償數(shù)額：(一)醫(yī)療事故等級；(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第20條規(guī)定“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后,對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,應(yīng)當(dāng)交由負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,由雙方當(dāng)事人共同委托負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定?！倍欠駱?gòu)成醫(yī)療事故,則需通過醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來確定。2而在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中,舉證責(zé)任分擔(dān)的依據(jù)是2002年4月1日實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定。依照上述規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任,至少要確定醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系兩個基本要素。而作為處于強勢的醫(yī)療機構(gòu),完全可以通過“醫(yī)療事故鑒定”將醫(yī)療事故以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系輕松予以排除。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@一規(guī)定表明,只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,就要承擔(dān)賠償責(zé)任,不再要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故,且無需進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。而第58條規(guī)定“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！庇纱丝梢?《侵權(quán)責(zé)任法》改變了《醫(yī)療事故處理條例》和司法解釋的做法,確定醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則,以及附條件的推定過錯責(zé)任原則。具體而言,在適用第54條過錯責(zé)任原則條件下,在訴訟中采取的是“誰主張,誰舉證”的舉證責(zé)任分擔(dān)原則,由患者就“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯”進行舉證,并承擔(dān)舉證不能的后果,而在適用第58條推定過錯責(zé)任原則條件下,采取的是由患者證明醫(yī)療機構(gòu)存在上述三種的法定情形,若醫(yī)療機構(gòu)不能舉證證明自己無過錯,則推定其存在過錯。這種類似的附條件的推定過錯還體現(xiàn)在第55條、第57條,以及第59條。

但是,值得注意的是,依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的過錯原則,患者需就醫(yī)療機構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任,如不能舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,就要承擔(dān)舉證不能的不利后果,而第58條規(guī)定的推定過錯,只是表面上強化了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任,減輕了患者的舉證義務(wù),但要“推定”醫(yī)療有過錯,卻并非易事。筆者認為,《侵權(quán)責(zé)任法》只是屏棄了只有構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)療機構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定,使患者及其家屬繞過了為打官司不得不申請“爺爺給孫子做鑒定”的坎,但是“醫(yī)療事故鑒定并非成為歷史”,《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定只不過是使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件。但是,由于患者作為并非專業(yè)人士,不具備醫(yī)療專業(yè)知識,不僅無法知道醫(yī)療機構(gòu)的行為是否符合專業(yè)規(guī)范,而且其舉證證明醫(yī)方有過錯是十分困難的,在醫(yī)療爭議中處于被動地位,這就意味著,《侵權(quán)責(zé)任法》實施后,患方起訴醫(yī)療機構(gòu)仍需舉證證明醫(yī)方存在過錯,而過錯的認定往往采取司法鑒定的方式,如果醫(yī)方對鑒定結(jié)論有異議,也可以同時申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,因此在未來醫(yī)療事故鑒定并不會被“封殺”,只是需要進一步完善程序,彌補漏洞。同時,筆者還認為,對醫(yī)療損害賠償仍需采取一定的舉證倒置,但是這種“推定”過錯與舉證責(zé)任倒置有很大的不同,原來是從“損害”直接推定“過錯”,而現(xiàn)在的規(guī)定是必須要符合“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”,“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”,“偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！币簿褪钦f,雖然過錯的推定依然適用舉證責(zé)任倒置,但一定程度上實現(xiàn)了有條件的過錯推定,這主要是因為醫(yī)療活動作為一種特殊的需要專業(yè)培訓(xùn)和實踐的診療行為,因醫(yī)患雙方的信息不對稱,故需要通過實體性或程序性的規(guī)定對過錯責(zé)任原則的適用加以限制、變通和發(fā)展。

二、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)告知和說明義務(wù)

知情同意權(quán)不僅是作為一項有利于達到醫(yī)療目標(biāo)的措施而被實施,而且是體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和個性化權(quán)力尊重,其基礎(chǔ)就在于公民的生命權(quán)和健康權(quán)是公民人身權(quán)中最為重要的兩項權(quán)利。[1]《侵權(quán)責(zé)責(zé)任法》第55條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意；不宜向患者說明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,并取得其書面同意”,不僅體現(xiàn)了患者的健康權(quán)益,而且體現(xiàn)了自我決定的人格利益和人格尊嚴(yán),是對患者自主決定權(quán)的尊重；而“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定,要求在診療活動中,醫(yī)務(wù)人員必須向患者或其近親屬履行告知和說明義務(wù),不僅要向患者說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險,在需要實施手術(shù)及特殊檢查、特殊治療時,而且還必須及時地說明醫(yī)療風(fēng)險以及替代醫(yī)療方案等情況,并應(yīng)取得患者或其近親屬的書面同意；若醫(yī)療機構(gòu)不能舉證證明其盡到了告知和說明義務(wù),以及取得了患者或其近親屬的同意,患者因此受到了損害,醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

值得注意的是,盡管《侵權(quán)責(zé)責(zé)任法》明確了醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)的范圍、時機、內(nèi)容、方式、對象,便于對醫(yī)療機構(gòu)未履行告知和說明義務(wù)過錯責(zé)任的追究,但是法律并非是萬能的,上述規(guī)定實施的異化結(jié)果將會加大醫(yī)患雙方的矛盾,不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,最終使患者受損。因為診療行為是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員運用醫(yī)學(xué)理論和方法維護人體生命健康所必須的行為,涉及到患者無法可知的醫(yī)學(xué)知識,即便醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù),患者及其家屬也難以從自身利益最大化的角度做出選擇,特別是當(dāng)一種疾病有多種治療方案而又互有優(yōu)劣時,更會拖延選擇的時間。盡管目前司法實踐因告知問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛不少,似乎有通過立法來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)告知和說明義務(wù)的必要,但在患者拒絕或放棄繼續(xù)診療、故意怠慢做出決定,以及基于公共利益而對諸如傳染病防治、精神病人強制醫(yī)療、吸毒人員強制醫(yī)療戒毒等的強制醫(yī)療行為時,醫(yī)療機構(gòu)卻難以取得患方及其家屬的簽字,實行起來難度很大。如果過分夸大和關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)書面告知和說明義務(wù),醫(yī)療機構(gòu)為獲取訴訟中的免責(zé)證據(jù),往往會在診療活動中煩瑣程序、詳細說明、謹(jǐn)慎處理,其結(jié)果往往是延誤了醫(yī)療時機、犧牲患者的健康以及損害公共利益。因此,筆者認為,通過法律規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的告知和說明義務(wù)雖有必要,但只是解決糾紛的權(quán)宜之計,告知與知情只是手段而不是目標(biāo),醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)應(yīng)是打敗疾病,而不在于防范對方,只有醫(yī)患雙方互相尊重、互相信任,才能收到醫(yī)生盡責(zé),患者去病兩全其美、皆大歡喜的社會效果。同時,確立醫(yī)患關(guān)系為一種相互信任的伙伴關(guān)系也不在于修改和完善相關(guān)法律法規(guī),而在于根據(jù)醫(yī)療臨床經(jīng)驗制訂相應(yīng)的診療規(guī)程,并作為對外的宣誓而受到約束,更重要的是要大力發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),使看病不再成為排長隊而等取的稀缺資源,以及醫(yī)療機構(gòu)真正樹立起公權(quán)為私權(quán)服務(wù),尊重患者自主權(quán)的理念。

三、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的依法診療義務(wù)

《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項規(guī)定“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”,且“患者有損害”的,應(yīng)“推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”,第57條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”上述規(guī)定不僅重申了醫(yī)療機構(gòu)實施違反法律、行政法規(guī)規(guī)定的情形為過錯,而且從醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點出發(fā)規(guī)定了其應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意義務(wù),要求醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,采取合理的醫(yī)療措施,履行相應(yīng)的診療義務(wù),否則患者因此而受到損害,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)本來就是嚴(yán)重的過錯,屬于老生常談,然而在以往的訴訟中,明明是醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī),但卻需要事先確認屬于醫(yī)療事故,很難追究醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施后,患者只要證明醫(yī)務(wù)人員的診療行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,且患者因此受到了損害,就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯,完全不需要任何鑒定,但是筆者認為,以“患者有損害”作為推定過錯的條件不僅不當(dāng),而且沒有實質(zhì)意義,因為過錯是行為人實施違法行為時所具有的心理狀態(tài),而損害是一種客觀存在,兩者并不需要對方的存在才能成立。盡管過錯包含了行為違法性的外觀,但卻是承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任的重要條件,而損害賠償作為一種財產(chǎn)性補償,其適用的前提必須是對方遭受損害。醫(yī)務(wù)人員違反法律、行政法規(guī)就是明知故犯,本身就是過錯,勿再規(guī)定患方因此受到了損害才能推定其構(gòu)成過錯。

按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定,在未來的醫(yī)療糾紛中,醫(yī)務(wù)人員是否盡到了謹(jǐn)慎義務(wù)將是過錯責(zé)任認定時需要考量的重要內(nèi)容,但是,究竟是依行為人的主觀能力還是以“善良管理人”的客觀標(biāo)準(zhǔn),因涉及很強的專業(yè)和診療操作規(guī)范,卻是個不小的難題,因此,這不僅僅是個單純的事實判斷問題,還更是個公共選擇問題?！肚謾?quán)責(zé)任法》將“當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作為認定過錯的標(biāo)準(zhǔn),顯然強調(diào)的是診療行為在當(dāng)時條件下的應(yīng)有水準(zhǔn),是過錯責(zé)任原則在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的客觀化。這一規(guī)定不僅有利于受害人的舉證,而且有利于過錯責(zé)任的獨立判斷,也有利于醫(yī)務(wù)人員在診療活動中積極履行應(yīng)盡的職責(zé),對其實施的每一個環(huán)節(jié)所具有的危險性加以注意,有義務(wù)在診療活動中做出最佳合理的判斷,進而有利于促進醫(yī)務(wù)人員能力及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展?！爱?dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”并非僅指某個醫(yī)務(wù)人員個人的醫(yī)療水平或其所在醫(yī)療機構(gòu)院的醫(yī)療水平,而是全社會的醫(yī)療水平狀況。因此,這就要求醫(yī)務(wù)人員在不能及時作出診療決斷時就應(yīng)及時請求會診；如果本院不能解決,就應(yīng)積極聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)院治療,否則患者因此受到損害,醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

但是應(yīng)當(dāng)注意的是,醫(yī)療過程是復(fù)雜的,各種情況都可能發(fā)生,如果一味按照原有的規(guī)范治療,強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的高度注意義務(wù),將影響醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的主觀能動性的發(fā)揮,進而影響到診療行為的創(chuàng)新。因此,筆者認為有必要對“當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作出詳細的規(guī)定。同時,由于醫(yī)療行為具有未知性、特異性、專業(yè)性的特點,尤其是對危重患者急救的瞬間,病情隨時可能發(fā)生意想不到的變化,而“當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”過于原則,在臨床實踐中難以把握,因此,筆者認為“當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”中的“相應(yīng)診療”只能理解為在診療過程中,按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范,且同行認為該醫(yī)療行為符合一般的、常規(guī)的診療診療行為。

四、關(guān)于病歷的保管與提供

在以往的訴訟中,醫(yī)方經(jīng)常主張病歷需由懂醫(yī)的人員鑒定,鑒定之后,病歷就不具有單獨的證據(jù)價值,同時,由于相關(guān)法律對病歷規(guī)定的缺位,導(dǎo)致一些醫(yī)療機構(gòu)借自身掌控病歷資料的優(yōu)勢,采取隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料的方式來影響法院的判決。這種做法不僅加劇了醫(yī)患對立,也在一定程度上損害了法律的公平正義。《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”第58條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”,以及“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”,“應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”,患者因此受到損害的,醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)上述規(guī)定,今后醫(yī)療機構(gòu)只要有診療行為就必須要有病歷,且病歷要按照規(guī)定填寫；不僅要妥善保管,更不能隱匿；而在患者提出要求時,醫(yī)療機構(gòu)必須提供查閱、復(fù)制。醫(yī)療機構(gòu)不履行這些義務(wù),特別是隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料,人民法院就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,并據(jù)此判決對患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

但是值得注意的是,盡管《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)“偽造、篡改或者銷毀以及隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”,應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。但是,患者及其家屬如何舉證證明醫(yī)療機構(gòu)具有偽造、篡改、隱匿、銷毀、拒絕提供的行為,確是個不小的難題。因為“偽造”是無中到有,而病例資料是由醫(yī)務(wù)人員填寫并沒有患者的簽字,患者及其家屬是無法證明該偽造的病例資料不是當(dāng)時的客觀存在的；“銷毀”是毀滅性破壞,使之不再存在,而“隱匿”就是隱瞞,隱藏,“拒絕提供”是指明確表示對已存在的不予供給,如果患者及其家屬在就醫(yī)時就曾留有該復(fù)印資料,否則難以證明該客觀存在的病例資料曾經(jīng)存在過而被隱匿、銷毀或是拒絕提供；篡改是用作偽的手段對事實進行改動或曲解,但面對天書般的病歷,患者及其家屬又如何能舉證證明經(jīng)過了篡改?從以上分析可以看出,《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于病歷資料的規(guī)定是非常草率的,它與患方承擔(dān)舉證責(zé)任相結(jié)合,完全有可能出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的極端情形,患方敗訴的比例將會有所加大。

五、關(guān)于緊急情況下的醫(yī)方緊急救治權(quán)

盡管《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定了“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時,應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施,”但未明確對搶救生命垂?；颊呶痦毣颊哂H屬的簽字才能施救,為此曾引起社會的熱議。③北京一家醫(yī)院發(fā)生的因患者家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字而導(dǎo)致孕婦李麗云死亡的事件,曾引起了各界的關(guān)注和討論。患者生命垂危是否須經(jīng)其親屬簽字同意醫(yī)院才能施救,這不僅關(guān)涉患者及其家屬的知情權(quán)和同意權(quán),而且更關(guān)乎人的生命與健康,為實行人道主義和對生命健康權(quán)的關(guān)愛和特殊保護,《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”,賦予了醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下履行必要程序后的特殊行醫(yī)權(quán),劃定了醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕搶救的法定義務(wù),排除了醫(yī)療機構(gòu)非經(jīng)患方簽字而拒絕搶救的理由。

應(yīng)當(dāng)注意的是,賦予醫(yī)方緊急救治權(quán),盡管有助于避免李麗云事件的再次發(fā)生,同時也體現(xiàn)了法律對生命健康權(quán)的尊重,但是,這也成了醫(yī)務(wù)人員面對的又一棘手問題。因為,醫(yī)方的緊急救治權(quán)僅限于高于患者的知情權(quán)的生命權(quán),或重大健康權(quán)受到緊迫危險時方可適用,并不能濫用,而現(xiàn)實中如何判斷患者生命垂危,以及按“生命垂?！睂嵤┝司o急救治,但醫(yī)治結(jié)果不如人意的情形時有發(fā)生,④如在剖腹產(chǎn)的案例中,患者不同意剖腹產(chǎn),醫(yī)生判斷病人已屬"生命垂危",結(jié)果經(jīng)過剖腹產(chǎn)手術(shù)后,產(chǎn)婦和孩子還是死亡了。因此對“垂?！被颉熬o急”,應(yīng)由專業(yè)人員結(jié)合當(dāng)時緊急情況來判斷,不應(yīng)通過法律條文嚴(yán)格化,法律所能做的,一是授予醫(yī)生一定情形下的緊急救治權(quán)限,二是對這種緊急救治權(quán)限進行一定的限制,否則將會限制醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的及時診療行為。

六、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)不得實施過度檢查的義務(wù)

以往,一些醫(yī)療機構(gòu)或受經(jīng)濟利益的驅(qū)動,或有意規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任,往往對患者實施不必要的檢查,小病大治,對患者實施過度的檢查,開具大處方,形成天價醫(yī)療費用,而法律又沒有明確界定其屬于違法行為,不僅給患者帶來相當(dāng)大的心理負擔(dān),而且造成不必要的精神損害和財產(chǎn)損失,遭到社會普遍詬病,甚至被戲稱為“被消費”,“變相搶劫”,為此《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”,將醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范的要求提升為法律層面上的約束,不僅擴大了對患者保護的力度和范圍,而且對控制和降低醫(yī)療費用過高問題,具有十分重要的意義。

但是,應(yīng)當(dāng)注意的是“必要”與“不必要”是相對的,是非常模糊的概念。一名醫(yī)務(wù)人員給患者看病,應(yīng)做多少檢查才算是不漏診?如何界定醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了相應(yīng)的義務(wù)?這本身就是一對矛盾,在診療常規(guī)內(nèi)實施的治療一般情況下都是必要的,或者當(dāng)時認為應(yīng)該,但過后可能就是不必要的,這很難界定。一般認為,“不必要檢查”分為兩種：一是本來不需要檢查的卻要求患者檢查；二是本來可以采用簡單診療技術(shù)檢查,卻用復(fù)雜、成本高的診療技術(shù)檢查。但是,由于醫(yī)療機構(gòu)對于患者擁有絕對的專業(yè)優(yōu)勢,而《侵權(quán)責(zé)任法》又對“符合診療規(guī)范的檢查”沒有作出明確界定,因此,患者很難確定哪些是不該檢查的項目,哪些是采用了復(fù)雜、成本高的診療技術(shù),所以,如果發(fā)生類似訴訟,仍需患者舉證證明,將會使患者及其家屬面臨非常大的困難,為此不得不通過有關(guān)專業(yè)機構(gòu)進行的鑒定,一此來區(qū)分是否盡到了相應(yīng)水平的診療或是進行了不必要的檢查。筆者認為,“不必要檢查”應(yīng)以“不違反診療規(guī)范”為前提,而診療規(guī)范必須通過一定的程序來認定,這就涉及到了舉證責(zé)任以及有關(guān)醫(yī)療部門的鑒定以及相應(yīng)的配套細則和部門規(guī)章的細化問題,為此建議最高人民法院盡快出臺司法解釋,將何為“符合診療規(guī)范的檢查”作出明確的限定,并規(guī)定應(yīng)由醫(yī)院來證明其檢查符合診療規(guī)范。

[1]陳福民,胡永慶.對患者知情同意權(quán)的法律保護——對上海首例患者知情同意權(quán)糾紛案例的評析[J].政治與法律,2003,(2)：116.