手術(shù)患者的體溫管理

潘衛(wèi)欽

（大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧大連 116033）

體溫是人體生命體征的主要指標(biāo)之一，維持人體各項(xiàng)功能就必須是在正常的體溫環(huán)境中。人類(lèi)體溫需保持于37℃左右，才能保證代謝功能正常。

1 人體的體溫調(diào)節(jié)

人體的體溫調(diào)節(jié)是由外周和中樞的溫度感受器、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器協(xié)調(diào)完成的。

1.1 溫度的感覺(jué)傳導(dǎo)

人的外周和中樞均分布有溫度感受器，分別將來(lái)自體表、胸腹腔組織、脊髓、丘腦、大腦及其他部分的溫度信號(hào)傳入下丘腦，各占約20%。

1.2 體溫的調(diào)節(jié)中樞

溫度信息傳達(dá)到下丘腦中，與溫度閾值進(jìn)行整合比較后，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)：相似，而老年人則精確度下降。

1.3 體溫的調(diào)節(jié)

下丘腦通過(guò)對(duì)汗腺和血管的作用來(lái)調(diào)節(jié)維持正常體溫。當(dāng)體溫超過(guò)熱反應(yīng)閾值時(shí)，出汗、血管擴(kuò)張。當(dāng)體溫低于冷反應(yīng)閾值時(shí)，血管收縮、寒戰(zhàn)來(lái)產(chǎn)生熱量。但是與成人不同，嬰兒的重要體溫調(diào)節(jié)方式是非寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱，這種方式對(duì)成人幾乎不起作用。

2 圍術(shù)期體溫降低及其原因

2.1 麻醉

不同麻醉方法對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響機(jī)制不同。

全麻下人體對(duì)溫度的調(diào)節(jié)功能受到抑制。研究表明，人體的核心溫度降低到一定冷反應(yīng)閾值后，會(huì)產(chǎn)生保護(hù)性血管收縮，從而使皮膚的散熱減少，可以有效維持相對(duì)恒定的體溫。盡管是這樣，如果保溫措施不夠，機(jī)體的熱量仍會(huì)喪失，體溫下降。但是熱量喪失的現(xiàn)象卻被核心溫度的恒定而遮蓋，調(diào)節(jié)中樞不會(huì)因?yàn)楹诵臏囟鹊南陆刀|發(fā)寒戰(zhàn)等來(lái)維持體溫。另外，全身麻醉幾乎均使用肌松劑，即使調(diào)節(jié)中樞可以觸發(fā)調(diào)節(jié)反應(yīng)，也無(wú)法引起肌肉收縮來(lái)產(chǎn)生熱量。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響分為幾個(gè)方面。一是椎管內(nèi)麻醉阻斷了身體較大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，這種對(duì)溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)的末梢抑制，既抑制了正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)，如出汗或是寒戰(zhàn)，也干擾了機(jī)體對(duì)溫度的感受。是椎管內(nèi)麻醉時(shí)體溫降低的主要原因。二是局麻藥會(huì)引起外周血管的擴(kuò)張，皮膚溫度上升，可誤導(dǎo)中樞溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在熱量喪失較多時(shí)仍不觸發(fā)調(diào)節(jié)反應(yīng)。當(dāng)體溫嚴(yán)重下降時(shí)，椎管內(nèi)麻醉患者也將出現(xiàn)寒戰(zhàn)。但由于這種寒戰(zhàn)只限于阻滯少的肌肉群，所以產(chǎn)熱很少。

2.2 心理因素

患者因恐懼、緊張、焦慮等精神因素，對(duì)外界事物反應(yīng)加強(qiáng)，會(huì)使血液重新分配，影響了回心血量和微循環(huán)灌流量，過(guò)于緊張焦慮的患者容易在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)低體溫。

2.3 保暖措施采用不當(dāng)

適宜的保暖方式可以有效維持患者的正常體溫，但是如果措施不當(dāng)如保暖面積不足等會(huì)造成有措施但無(wú)效果。

2.4 環(huán)境溫度過(guò)低

理論上說(shuō)，手術(shù)室的適宜溫度在20～25℃。實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，在21℃左右的室溫中，手術(shù)患者全身裸露，處于麻醉狀態(tài)的時(shí)候，出現(xiàn)體溫降低的概率大大增加，很顯然，這種環(huán)境溫度是過(guò)低的、不適宜。所以在不影響手術(shù)的前提下，盡可能保證手術(shù)室的環(huán)境溫度不低于23℃。

2.5 使用低于體溫的液體

因?yàn)槭中g(shù)的需要，手術(shù)患者常常需要補(bǔ)充液體或血液，此時(shí)輸入大量低于體溫的液體或溫度較低的庫(kù)存血就會(huì)導(dǎo)致患者體溫下降。另外，在清洗腹腔時(shí)，低溫液體以及低溫濕敷料的使用，也會(huì)造成術(shù)中體溫降低。

2.6 身體暴露

術(shù)前皮膚消毒時(shí)，如果患者身體暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)消毒液溫度也較低，會(huì)導(dǎo)致體表熱量喪失；另外手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，非手術(shù)部位暴露和體腔暴露的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；也會(huì)導(dǎo)致患者低體溫。

3 低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響

3.1 低體溫對(duì)手術(shù)患者的正面影響

低體溫并不全是不利的，機(jī)體在體溫較低時(shí)會(huì)減少耗氧量，組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受力會(huì)有所增加[1]。

3.2 低體溫對(duì)手術(shù)患者的負(fù)面影響

當(dāng)體溫過(guò)低時(shí)，會(huì)引起許多并發(fā)癥，如凝血機(jī)制障礙、藥物代謝速度降低、削弱機(jī)體的免疫力、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染增加等，患者術(shù)后蘇醒延遲，嚴(yán)重者甚至可引起心肺疾患。

3.2.1凝血功能的影響 體溫降低時(shí)，血小板功能下降，凝血因子活性降低，溫度下降3℃可使凝血酶原時(shí)間大約增加10%[2]，從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)證明，圍術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對(duì)輸血的需求[3]；輕度低溫可使血液?jiǎn)适г黾?0%，并顯著增加異體輸血量[4]。

3.2.2 切口感染率的增加 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，術(shù)中患者體溫過(guò)低會(huì)加大切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。低體溫時(shí)，循環(huán)減慢、組織缺氧，即使污染較輕，切口也會(huì)容易感染。如果保暖措施得力，可有效預(yù)防無(wú)菌手術(shù)患者的切口感染，使切口感染率由 14%降至 5%[5]。

3.2.3 蘇醒延遲 體溫較低時(shí)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的兒茶酚胺會(huì)減少，對(duì)外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)減弱，因此清醒較慢，拔管時(shí)間相對(duì)就會(huì)有所延長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，體溫在34℃時(shí)，人的記憶力會(huì)減退，體溫在32℃時(shí)，患兒會(huì)出現(xiàn)嗜睡。另外，低體溫會(huì)使肝臟的代謝率下降，肝功能受到抑制，肌松藥和靜脈麻醉藥的作用會(huì)延遲，這樣機(jī)體對(duì)麻醉藥的需求量就會(huì)銳減，如不及時(shí)調(diào)整用藥，患者的蘇醒期就會(huì)延長(zhǎng)[6]。

3.2.4 增加心血管并發(fā)癥 研究發(fā)現(xiàn)[7]：大于60歲術(shù)前高危的患者，術(shù)后早期發(fā)生心肌缺血和心律失常的，低溫組占36%，而正常溫度組占13%。此外，低溫降低引起的低鉀往往是導(dǎo)致心律失常的重要原因。

4 護(hù)理措施

重視體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)采用各類(lèi)保溫措施。

4.1 加強(qiáng)體核溫度監(jiān)測(cè)

體表各部位的溫度相差很大，而核心溫度則比較接近。核心溫度的測(cè)量，可在肺動(dòng)脈、鼻咽部、口腔、直腸等處測(cè)出，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇測(cè)量部位，口溫測(cè)量適用于清醒合作的患者；在人為降溫時(shí)鼻咽部的溫度測(cè)量可以較為迅速地反應(yīng)體溫的變化；而直腸溫度不易受外界因素影響，是比較理想的測(cè)量部位。對(duì)手術(shù)患者做常規(guī)監(jiān)測(cè)體核溫度,可以做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，較好地防止低溫并發(fā)癥發(fā)生。

4.2 保溫措施

4.2.1 保暖 常用的方法是，在手術(shù)過(guò)程中，在非手術(shù)部位，如四肢和軀干用棉被、毛巾、手術(shù)單等覆蓋包裹以減少散熱。由于約90%的代謝產(chǎn)熱量是通過(guò)皮膚表面喪失，包裹覆蓋可以保證皮膚溫度最少喪失，從而有效地防止體溫降低。

4.2.2 適當(dāng)提高手術(shù)室環(huán)境溫度 手術(shù)室溫度在24℃以上可較好預(yù)防患者發(fā)生低體溫；在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)保持手術(shù)室溫度高于22℃時(shí)，會(huì)有效減少患者熱量丟失。但是手術(shù)室室溫控制在23℃以上時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有可能會(huì)有不舒適的感覺(jué)，手術(shù)醫(yī)生可能會(huì)出汗，不利于手術(shù)操作，因此要根據(jù)具體情況采用適宜措施。

4.2.3 紅外線輻射器 就成人來(lái)說(shuō)，紅外線輻射器不能預(yù)防持續(xù)的對(duì)流損失，而且很多部位的皮膚并不與輻射表面相平行，因此比其他保溫措施效果差。嬰兒加熱表面大小與身體大小之比較成人大,輻射加熱器效果相對(duì)來(lái)說(shuō)較好。

4.2.4 使用加溫液體 輸入大量液體時(shí)，必須加溫。輸液加溫泵對(duì)預(yù)防低體溫起得了較好的療效。此外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)使用的沖洗液在清洗腹腔時(shí)，會(huì)使大量熱量流失，所以沖洗體腔的液體應(yīng)加熱,通常加熱溫度以40℃為宜。

4.2.5 可控溫體位墊或手術(shù)床 使用加熱毯、自動(dòng)控溫手術(shù)床等設(shè)備可有效地維持患者正常體溫。此類(lèi)可控溫的保暖措施，一方面可以有效保持患者體溫，另一方面又可以將環(huán)境溫度保持較低，以利于術(shù)者工作，因此，如條件許可，其是較適宜的控制體溫的措施。

5 總結(jié)

綜上所述，對(duì)于圍術(shù)期的患者，采取適宜護(hù)理措施維持手術(shù)患者正常體溫是非常重要的。手術(shù)室護(hù)士除了配合麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的體核溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫降低現(xiàn)象，還應(yīng)提高重視，主動(dòng)采取保溫措施，預(yù)防手術(shù)患者體溫降低的發(fā)生。無(wú)論是應(yīng)用什么樣的保溫措施，既要保證利于手術(shù)，也要讓患者舒適，感受到細(xì)心細(xì)致的護(hù)理溫暖，真正體現(xiàn)出人文關(guān)懷的服務(wù)精神。以上各種措施可以單獨(dú)作用，也可以綜合使用，總之，要使患者的核心體溫保持在36.5℃以上。

[1]范里莉,劉宇,于瑩,等.循環(huán)水毯對(duì)全麻腹部手術(shù)患者保溫效果的探討[J].實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,2003,19(1):43-44.

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[3]趙晶,羅愛(ài)倫.麻醉與圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(10):887.

[4]劉小穎,吳新民.圍術(shù)期低體溫[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(9):712-714.

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[6]鮑樂(lè)樂(lè),劉樹(shù)合.全麻手術(shù)兒童體溫影響麻醉后蘇醒的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2003,31(4):107.

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