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    介入治療大咯血45例臨床分析

    2010-08-15 00:52:41田世江周祖剛張宏坤胡大成胡兆云
    中國當代醫(yī)藥 2010年34期
    關鍵詞:放射學明膠海綿

    田世江,周祖剛,張宏坤,胡大成,李 燕,胡兆云

    (安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院放射科,安徽六安 237000)

    介入治療大咯血45例臨床分析

    田世江,周祖剛,張宏坤,胡大成,李 燕,胡兆云

    (安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院放射科,安徽六安 237000)

    目的:探討支氣管動脈栓塞術(BAE)治療大咯血的臨床應用價值。方法:對45例大咯血患者用明膠海綿顆粒行支氣管動脈栓塞術。結果:45例患者均成功行支氣管動脈栓塞術,有效率為100%。40例咯血完全控制,治愈率為88.9%,6例復發(fā),復發(fā)率為13.3%,所有患者均未發(fā)生嚴重的栓塞相關并發(fā)癥。結論:支氣管動脈栓塞術是控制大咯血的一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法,值得推廣應用。

    大咯血;支氣管動脈栓塞;介入治療

    大咯血是指每日咯血量大于500 ml或1次咯血100 ml以上,是臨床常見急、重癥,常因窒息或出血性休克而危及生命,急性大咯血死亡率高達50%~100%[1]。內科治療療效差,外科手術治療不僅創(chuàng)傷大,而且有很多禁忌證和并發(fā)癥[2]。自從1974年RemyJ等[3]首先應用支氣管動脈栓塞(bronchialartery embolization,BAE)治療大咯血取得滿意臨床效果后,現(xiàn)已逐漸成為控制大咯血的有效治療方法,并廣泛應用于臨床。本科2001~2009年介入治療大咯血患者45例,取得很好療效,現(xiàn)總結報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2001年3月~2009年6月本科介入治療的大咯血患者45例。45例大咯血患者共接受47次介入手術,共行78支血管栓塞。其中,男性32例,女性13例,年齡25~83歲,平均53歲;咯血原因:支氣管擴張25例,肺結核15例,肺癌4例,肺霉菌病1例;咯血量為 300~750 ml/d,平均 420 ml/d,所有患者均經內科治療1~5 d無效而行介入栓塞治療。

    1.2 術前準備

    仔細分析患者的臨床病史及資料,尤其影像學資料所提示的病變部位、范圍等。術中咯血患者應做好應急搶救準備。備好各種普通導管以及微導管。栓塞材料:明膠海綿、各種型號彈簧鋼圈等。

    1.3 方法

    應用東芝CSA-8000型DSA機,采用改良Seldinger′s技術,經皮穿刺股動脈插入5F Cobra導管常規(guī)至T5~T6水平,尋找患側支氣管動脈開口,部分患者結合病變部位及手術情況對側支氣管動脈、相應肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈甚至腋動脈、甲狀頸干、膈動脈等行造影檢查,明確病灶的動脈血供情況并超選成功后,常規(guī)先使用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞末梢血管,再使用1 mm×1 mm×10 mm的明膠海綿條栓塞血管主干,直至病變血管消失,短段主干存留為止,10~30 min后再次造影復查,直至證實栓塞成功為止。本組病例中41例采用明膠海綿栓塞(其中5例采用同軸微導管技術進行栓塞),4例采用明膠海綿+彈簧鋼圈栓塞。

    1.4 術后處理

    依據(jù)患者臨床癥狀,咯血變化以及原發(fā)疾病情況,給予相應治療。對于出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼樣疼痛、肋間神經痛、吞咽困難等栓塞綜合征表現(xiàn)者,可給予高流量吸氧及相應對癥處理。依據(jù)筆者的經驗,術后內科止血治療以及加強原發(fā)疾病的控制尤為重要。

    1.5 療效評定標準

    術后隨訪6~18個月,評定標準參照相關文獻[4],治愈:栓塞術后造影示出血動脈對比劑外溢征象消失,24 h之內活動性出血停止,隨訪6個月以上無復發(fā)。顯效:DSA征象同前,咯血次數(shù)明顯減少,或僅痰中帶血。有效:咯血次數(shù)減少,日最大咯血量較治療前減少50%以上。無效:未達到上述標準。

    2 結果

    2.1 造影結果

    45例中病變血管單獨為支氣管動脈者34例,占75.6%(其中雙側支氣管動脈16例);支氣管動脈合并肋間動脈7例(15.6%),合并胸廓內動脈 3例(6.7%);非支氣管動脈1例(2.2%)。上述造影中,出現(xiàn)支氣管動脈-肺動脈瘺2例(4.4%)、多支血管(多于 3 支)4 例(8.9%)、明確或可疑脊髓動脈顯示5例(11.1%)。

    2.2 病變血管表現(xiàn)

    19例顯示出血直接征象(42.2%),表現(xiàn)為對比劑呈斑片狀外溢,或肺實質血管呈叢狀延長扭曲。26例顯示間接征象(57.8%),包括支氣管動脈主干明顯增粗、迂曲,分支增多、紊亂達中外帶肺野并呈串珠狀或網(wǎng)織狀改變,以及支氣管動脈-肺動脈瘺(2例,4.4%)。

    2.3 栓塞結果

    共栓塞靶血管78支。依據(jù)上述評定標準,其中治愈40例(88.9%);顯效 4例(8.9%),有效 1例(2.2%),總有效率達 100%。隨訪半年以上,復發(fā)6例(13.3%),復發(fā)率略低于文獻報道。

    3 討論

    3.1 咯血的原因和機制

    咯血的常見原因有支氣管擴張、結核、肺霉菌病、惡性腫瘤、慢性支氣管炎和先天性疾病等[5],臨床遇到的急性大咯血主要是支氣管擴張和肺結核所致,而惡性腫瘤較少引起大咯血。本組病例中,支氣管擴張25例,占55.6%,肺結核15例,占33.3%。眾多疾病引起咯血機制各不相同,但大致可分為三類:①肺內慢性炎癥侵蝕動脈管壁,造成支氣管動脈擴張后破裂;②壞死空洞周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤后破裂出血;③肺循環(huán)高壓,如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血以及各種先天性血管發(fā)育異常等[6]。

    3.2 BAE的臨床價值

    文獻報道,急性大咯血死亡率高達50%以上,其原因主要為窒息和休克[1];內科保守治療效果差;外科手術療效肯定,但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高,而且手術禁忌證較多[3]。而選擇性插管對于出血性疾病有定性和定位的雙重診斷價值,是介入治療的基礎,在此基礎上,并以其創(chuàng)傷性小、止血迅速、安全有效、并發(fā)癥少、無需全身麻醉等優(yōu)點,已成為治療急性大咯血或反復性咯血的首選方法,在臨床上有很大的應用價值。文獻報道止血的即刻有效率為75%~100%[7],本組病例即刻有效率為88.9%,這與文獻報道是相一致的。

    3.3 適應證與禁忌證

    適應證:內科保守治療無效的各種病因所致的大咯血;不宜或拒絕外科手術者均可行介入治療,并可作為急救措施。

    禁忌證:較少,但出血量大而非咯血患者、廣泛的血管性疾病如白塞綜合征、凝血機制缺陷等不宜行介入治療。

    3.4 并發(fā)癥及其預防

    介入術后可出現(xiàn)栓塞后綜合征:如發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼樣疼痛、肋間神經痛、吞咽困難等,主要與肋間動脈及縱隔缺血有關,一般經對癥處理可于1周內緩解。脊髓損傷是較嚴重的并發(fā)癥。采用同軸微導管超選擇插管栓塞可以明顯減少由BAE引起的相關嚴重并發(fā)癥[8]。

    3.5 咯血復發(fā)的原因及栓塞治療的策略

    文獻報道介入術后咯血復發(fā)率高達15%~40%,本組病例復發(fā)率為13.3%,略低于文獻報道[9]。其中支氣管動脈再通1例,支氣管動脈-肺動脈瘺參與供血2例,原發(fā)疾病進展3例。文獻報道關于BAE后咯血復發(fā)的原因,可能與引起出血的原發(fā)疾病的進展、栓塞劑的種類、漏栓血管、栓塞血管再通、栓塞材料的選擇、側支循環(huán)的形成、栓塞技術以及BPS等有關[10-12]??偨Y筆者的操作經驗認為:①逐一、徹底栓塞發(fā)現(xiàn)出血的支氣管動脈或異常血管,是成功治療咯血的關鍵。②開始使用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞末梢血管,再使用相對較粗大的1 mm×1 mm×10 mm的明膠海綿條栓塞支氣管動脈主干,直至病變血管消失,短段主干存留為止。若栓塞劑停留管腔形成血管鑄型甚或造影劑反流后應停止栓塞。③緩慢、間歇性反復栓塞,即栓塞后間歇10~30 min復查造影,發(fā)現(xiàn)血管開通,再行栓塞,直至徹底栓塞病變血管為止。④對于支氣管動脈管徑細小、走行迂曲、插管困難,以及造影明確或可疑顯示脊髓動脈時,應采用同軸微導管技術超選擇性插管,以提高安全性、避免脊髓動脈損傷[8]。⑤術中盡量減少肝素的用量,尤其是對于支氣管動脈內直接灌注。⑥對于BAE,可依據(jù)病情適當放寬手術時間,即咯血間歇期手術,既能從容、平穩(wěn)手術,亦能減少大咯血所致術中窒息甚或手術誤栓之風險。⑦支氣管動脈-肺循環(huán)分流(BPS)的形成是早期復發(fā)或療效差的主要原因之一,盡可能根據(jù)瘺口的大小、部位行相應栓塞劑堵瘺[12]。⑧無論是良、惡性病變,只要原發(fā)疾病進展,均可能再次侵犯到支氣管動脈甚至肺動脈而引起再次咯血,因此,對于咯血患者來說,止血不應該是最終目的,止血后還需進一步治療原發(fā)疾病。比如結核、肺癌患者的后續(xù)治療尤為重要。

    總之,介入栓塞術治療大咯血是一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法,已成為部分病例的首選方法。只要術前熟悉患者的臨床資料,術中安全、細致、逐一栓塞出血血管,術后加強原發(fā)疾病治療,均能取得良好的臨床療效。

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    Interventional treatment of massive clinical analysis of 45 cases

    TIAN Shijiang,ZHOU Zugang,ZHANG Hongkun,HU Dacheng,LI Yan,HU Zhaoyun
    (Department of Radiology,Lu′an Hospital of Affiliated Anhui Medical University,Lu′an 237000,China)

    Objective:To evaluate the bronchial artery embolization (BAE)treatment of massive clinical value.Methods:45 patients with massive hemoptysis in patients with gelatin sponge particles bronchial artery embolization..Results45 patients were successfully bronchial artery embolization,the effective rate was 100%.40 cases of complete control of hemoptysis,the cure rate was 88.9%,6 cases of recurrence,the recurrence rate was 13.3%,in all cases no serious complications related to embolization.Conclusion:Bronchial artery embolization to control hemoptysis in a safe,minimally invasive and effective treatment,should be widely applied.

    Hemoptysis;Bronchial artery embolization;Intervention

    R441.7

    A

    1674-4721(2010)12(a)-044-02

    田世江(1981-),男,安徽金寨人,本科學歷,主要從事影像診斷與介入放射學工作。

    2010-10-18)

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