處方的組成與合理用藥

陳 萍

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，貴州遵義563000）

處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。[1]它既是具有法律效力的醫(yī)療文書，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算、藥品統(tǒng)計的依據(jù)，還是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)。處方質(zhì)量的好壞直接影響到患者的用藥安全，為規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，本文就處方的組成與合理用藥關(guān)系，進(jìn)行舉例說明和分析。

1 處方的組成

根據(jù)《處方管理辦法》的處方標(biāo)準(zhǔn)，[1]處方由以下三部分組成：

1.1 前記 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者的身份證明編號，代辦人的姓名和身份證明編號。

1.2 正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法用量。

1.3 后記 醫(yī)生簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

2 處方分析

本文從信息層面上將普通處方組成歸納總結(jié)為患者信息、藥品信息和醫(yī)院信息三個部分。對在合理用藥中起主要作用的患者信息和藥品信息逐一進(jìn)行分析和舉例，以闡述它們不同的作用。

2.1 患者信息

2.1.1 患者姓名 姓名，排開法律上的意義，它是個體自然人的稱呼。在醫(yī)療行為中，患者姓名，是一切醫(yī)療診治的首要依據(jù)，它也是合理用藥的根本基礎(chǔ)。在日常工作中，它是藥師核對、發(fā)藥時避免錯投藥的重要依據(jù)之一。當(dāng)出現(xiàn)同姓同名時，藥師應(yīng)參考其他個人信息來進(jìn)一步辨認(rèn)，例如性別、年齡，就診科室等。

2.1.2 患者性別 除作參考信息提示外，在醫(yī)療診治中，它也是避免錯發(fā)一些性別專用藥品的重要提示性項目。例如皮膚科一男性患者的處方中，醫(yī)生開寫了硝酸咪康唑栓。根據(jù)性別差異，藥師察覺有誤。經(jīng)藥師電話咨詢診治醫(yī)生得知是實習(xí)醫(yī)生的筆誤，把膏誤寫成了栓，進(jìn)而前瞻性的預(yù)防了這次差錯發(fā)生。同時性別的不同也會影響藥物的作用，女性有月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳期，在這些特殊時期，用藥應(yīng)注意。例如婦女在妊娠期，子宮對瀉藥或其他強刺激性藥比較敏感，用藥不慎，就有引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險。

2.1.3 患者年齡 它是影響藥物作用的一個重要因素，尤其是老年人(65歲以上)、兒童（18以下）的用藥。兒童是處于生長發(fā)育中的機(jī)體，從醫(yī)學(xué)角度看，兒童不是成人的縮影，其解剖生理特點和疾病的臨床表現(xiàn)與成人有很大差別。影響生長發(fā)育的藥物不宜用于兒童。例如喹諾酮類藥不能用于18歲以下的未成年人，因它影響軟骨發(fā)育。而且兒童的肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等尚未發(fā)育完善，免疫機(jī)制亦不健全，因而對藥物也具有特殊的反應(yīng)。老年人的生理功能和代償適應(yīng)能力逐漸減退，對藥物的代謝和排泄功能降低，對藥物的耐受性也較差，藥物用量應(yīng)比成人小。例如地西泮，30歲的成年人表觀分布容積Vd(L/kg)是 0.85，半衰期 t1/2(小時)是 32，而 65 歲的老人前者是 1.4，后者是 70[2]。

2.1.4 在患者信息項中，本文建議處方上增加患者的藥物過敏史項，由醫(yī)生填寫。清楚了解患者的藥物過敏史，這也為醫(yī)生合理選用藥，提供了又一保障。同時也為藥師審核，發(fā)藥提供了一個可靠依據(jù)。

2.1.5 本文還建議處方上增加患者的家庭住址和聯(lián)系電話兩項。它們是醫(yī)院聯(lián)系患者的重要途徑，也是進(jìn)行藥物流行病學(xué)調(diào)查，實現(xiàn)臨床用藥指導(dǎo)服務(wù)的重要途徑。同時還是在差錯出現(xiàn)后，能盡快降低發(fā)生事故率的重要途徑，它是安全用藥不可缺的又一道防火墻。

2.2 藥品信息

2.2.1 藥品名稱 作為藥品的名稱，它是藥學(xué)人員審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥時首要的依據(jù)。有時就是一字之差，即是兩個藥理作用截然不同的藥品，例如“地巴唑”和“他巴唑”，前者是降血壓藥，后者是抗甲狀腺藥。

2.2.2 規(guī)格 單位劑量藥品中所含的藥物的量，即為藥品規(guī)格。藥品的不同規(guī)格具有不同的醫(yī)療用途。例如硫酸鎂，5%或20%的溶液，口服能導(dǎo)瀉；33%的溶液口服能利膽；50%的溶液外用熱敷患處有消炎、消脹的作用[3]。

2.2.3 劑型 藥物劑型是適用于疾病的診斷、預(yù)防和治療需要而制備的不同的給藥形式。一種藥物可以制成多種劑型，不同劑型就有不同的給藥途徑，不同的給藥途徑就有不同的療效。例如硝酸咪康唑，制成乳膏，它的給藥途徑是外擦，它的適應(yīng)癥是體股癬、手足癬、花斑癬等；制成栓劑，它的給藥途徑是陰道給藥，它的適應(yīng)癥是局部治療念珠菌性外陰陰道病和革蘭陽性細(xì)菌引起的雙重感染。

2.2.4 用法 藥物用法包括給藥途徑、次數(shù)和時間。正確選擇用法，是藥品發(fā)揮療效的重要環(huán)節(jié)，它涉及合理用藥及合理配伍。同一藥物，不同的用法，它的臨床藥物效應(yīng)不同。例如在給藥途徑上，硫酸鎂溶液口服能導(dǎo)瀉、利膽，外用能消炎去腫；肌注能抗驚厥、降血壓；在給藥次數(shù)上，臨床常用的抗菌藥物青霉素注射劑，一日靜脈給藥2~4次，因為它是時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。所以給藥次數(shù)不夠，不但達(dá)不到預(yù)期療效，反而易導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生；在給藥時間上，頭孢氨芐片是空腹服用，因為它的空腹給藥吸收率可達(dá)90%[2]。

2.2.5 用量 能產(chǎn)生藥物治療作用所需的量，稱為藥用量。最大的療效，最小的不良反應(yīng)，合理的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮是選定藥物用量的準(zhǔn)則。不同劑量的同種藥物，有不同的藥效。例如苯巴比妥，成人，抗癲癇，一次0.015~0.03g,1日3次;催眠，0.03~0.1g，晚上一次頓服[4]。

2.2.6 臨床診斷 指醫(yī)生對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制作出的分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑的依據(jù)。而藥物的藥理作用是復(fù)雜和多樣的。依據(jù)臨床診斷，藥學(xué)人員可以“對癥”指導(dǎo)正確用藥，并可以有針對性進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，同時它也是藥師判斷藥物用法用量是否合理的依據(jù)。例如前面2.2.5所列舉的藥物苯巴比妥。

2.2.7 在藥品信息項中，本文建議增加藥物皮試一項。醫(yī)生開完處方，如有需做皮試的藥物，由醫(yī)生在皮試一項上劃上鉤。再由當(dāng)班護(hù)士填寫皮試結(jié)果，并簽名，寫日期。最后處方到藥房時，再經(jīng)藥師的審核，核對，才把藥物發(fā)出。三次把關(guān)，能大大降低遺漏皮試的發(fā)生，進(jìn)而降低不良反應(yīng)率。

3 結(jié)論

處方的組成部分，無論是前記、正文，還是后記，每一項都對合理用藥，預(yù)防差錯有著非常重要的作用。保障患者安全、有效、合理的使用藥品是醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。這就要求醫(yī)、藥工作者在具體工作中應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度認(rèn)真書寫和審核處方中每一項組成部分，為優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)做貢獻(xiàn)。

[1]高強.處方管理辦法 [S].衛(wèi)生部第53號部長令.2007-02-14.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007.15.57.

[3]陸曉和.實用臨床用藥監(jiān)護(hù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2003.317-318.

[4]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集.化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2010.78-79.