康復推拿教學中對下腰痛診療的辨析

張國山 楊舟 劉邁蘭 鐘歡 常小榮 曾序求

摘要：本文主要從下腰痛與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，康復推拿治療下腰痛的核心在于恢復生物力學平衡，康復推拿治療下腰痛時應加強醫(yī)患交流、指導患者自我防治，等等四個方面論述了康復推拿對下腰痛診療過程中所涉及的幾個關鍵問題的認識。

關鍵詞：康復推拿；下腰痛；腰椎間盤突出；腰椎間盤突出癥

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）08-0047-02

一、下腰痛與腰椎間盤突出癥

在很多數人的思維模式里，提起腰痛，很容易想到的就是腰椎間盤突出。誠然，腰椎間盤突出壓迫脊神經后確實可引起下腰痛甚至坐骨神經痛等臨床癥狀，醫(yī)學上稱其為腰椎間盤突出癥。那么，下腰痛真的如有些人所想的那樣，往往就是腰椎間盤突出所引起的腰椎間盤突出癥嗎？事實并非如此。研究表明，因腰椎間盤突出壓迫脊神經所引起的下腰痛患者僅占下腰痛病例的8%左右，更有部分學者認為其比例或低于1%。實際上，引起下腰痛的病因包括脊柱病變（腰椎退行性變、腰椎間盤突出、椎間盤源性、椎間關節(jié)源性、脊柱腫瘤、脊柱先天性畸形等）、軟組織病變、內臟病變、血管病變、神經病變、心理疾病病變以及強直性脊柱炎或骨質疏松等諸多因素，腰椎間盤突出所引起的腰椎間盤突出癥在下腰痛患者中僅占很小的比例。這就提醒我們，面對下腰痛患者，不能單純地認為就是腰椎間盤突出癥，一定要從多方面綜合分析其臨床表現(xiàn)，并結合相關影像學及實驗室檢查結果，對其病因做出準確的判斷和評估，篩選出適宜康復推拿技術的病例進行治療，才能取得較好的臨床療效。不適宜康復推拿治療的患者，建議其到相關臨床科室進行針對性的治療，以免貽誤病情。

二、腰椎間盤突出癥與腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變，在外力作用下導致纖維環(huán)破裂，髓核突破損傷的纖維環(huán)后壓迫腰神經根、脊髓或馬尾神經等，從而出現(xiàn)腰背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等癥狀。其中，最常見的癥狀是腰痛及下肢放射性疼痛，嚴重的甚至可以影響患者膀胱、直腸等內臟功能。從定義中我們可以看出，腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤突出所引起的一系列疼痛、感覺或運動功能障礙。那么，腰椎間盤突出是否必然引起腰椎間盤突出癥呢？或者說，腰椎間盤突出是否就等同于腰椎間盤突出癥呢？關于這個問題，首先，腰椎間盤突出是影像學診斷，并不特指某一疾病；而腰椎間盤突出癥是疾病名稱，兩者不可混為一談。因為在醫(yī)學影像科，如果患者某一節(jié)段的腰椎間盤在影像資料上表現(xiàn)為椎體邊緣（椎體后緣最多見）的不規(guī)則形狀的軟組織突出影像，說明該節(jié)段腰椎間盤纖維環(huán)破裂，其內變性的髓核從破裂的纖維環(huán)突出，影像科專家會在報告單上給出“腰椎間盤突出”這一影像學診斷，絕非“腰椎間盤突出癥”。只有當患者表現(xiàn)有腰背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等癥狀時，臨床醫(yī)生結合“腰椎間盤突出”這一影像學診斷，才可以做出“腰椎間盤突出癥”這一臨床診斷。反之，即使有“腰椎間盤突出”這一影像學診斷，如果患者沒有腰背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生也不能做出“腰椎間盤突出癥”這一臨床診斷。

事實上，很多患者發(fā)現(xiàn)自己腰椎間盤突出并非是因為腰背痛、坐骨神經痛等原因前來就診的，而是因為其他一些疾病需要進行影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)的。在這類人群當中，很多人并沒有腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，不能稱之為腰椎間盤突出癥患者。另外，縱觀中外腰椎間盤突出癥的療效評價標準，治愈標準里并沒有一條是針對腰椎間盤突出的。也就是說，雖然在診斷標準里，腰椎間盤突出是腰椎間盤突出癥的必要條件，但腰椎間盤突出并不等同于腰椎間盤突出癥。

三、康復推拿治療下腰痛的核心在于恢復生物力學平衡

盡管下腰痛的病因復雜多變，但腰椎及其周圍組織生物力學的改變在下腰痛的發(fā)生和發(fā)展過程中始終占據著重要地位，并不可避免地導致局部組織病理、生化、解剖等方面的問題，使下腰痛遷延難愈和反復發(fā)作。下腰痛的力學平衡改變與腰椎、椎間盤、腰椎小關節(jié)、腰部軟組織等的生物力學特性密切相關。

腰椎是脊柱中負重最大、活動最多的椎體，在各種外力及內部應力的作用下，容易導致脊柱不穩(wěn)。從正常人腰椎應力分布來看，腰椎松質骨和終板鄰近髓核的中央部分應力最大，而周邊部分應力相對較低。高應力狀態(tài)不僅可能造成腰椎松質骨的微小骨折而破壞髓核的營養(yǎng)供給，還有可能在此處形成一個薄弱區(qū)使髓核由此穿過而向椎體內凸入，引發(fā)下腰痛。椎間盤的退變，不僅自身的生物力學作用減弱，維護腰椎穩(wěn)定的作用也相應的降低；椎間盤的退變還可能引起腰椎小關節(jié)的退變、椎體的滑移和動力性不穩(wěn)，同樣可以導致下腰痛的發(fā)生。腰椎小關節(jié)由上一腰椎的下關節(jié)突與下一腰椎的上關節(jié)突組成，對脊柱的活動起控制作用。當腰椎小關節(jié)發(fā)生移位、關節(jié)面間接觸面發(fā)生變化或小關節(jié)自身退變時，均可導致下腰痛的發(fā)生。腰椎小關節(jié)破壞后，腰椎運動節(jié)段抵抗扭轉載荷的能力被嚴重削弱，運動范圍明顯增大，又可導致或加速椎間盤的退變。另外，大多數下腰痛發(fā)作與腰部軟組織的長期使用或過度疲勞有關，腰部肌肉的穩(wěn)定性失衡也是下腰痛發(fā)生的常見因素。

由此可見，腰椎及其周圍組織生物力學的改變與下腰痛密切相關，下腰痛的康復推拿治療必須立足于腰椎及其周圍組織的生物力學改變和變化，康復推拿治療下腰痛的核心應在于恢復腰背部和臀部骨骼肌肉的生物力學平衡。

四、加強醫(yī)患交流，指導患者自我防治

任何一次成功的診療過程，都是醫(yī)生與患者共同努力的結果，而非醫(yī)生一人之力所能完成的，因此康復推拿特別重視診治過程中與患者的交流與溝通。

作為醫(yī)患交流的主體，康復推拿醫(yī)生應從患者的實際情況出發(fā)，主動的向患者詢問其病情、病史，以期全面掌握患者的疾病情況。在交流的過程中，合理的應用言語及肢體語言，以加強患者對醫(yī)生的信任感。在充分了解患者病情并做出初步診斷后，應詳細地向患者分析病情，并將自己的初步診斷、治療方案、預期治療效果、可能出現(xiàn)的副反應和相應對策等予以說明。若患者對病情及治療方案有疑問，應給予客觀的解釋，以加深患者對醫(yī)生的信任感。在取得患者充分的理解、支持與合作的基礎上，進行相應的推拿手法治療，往往可以取得事半功倍的臨床效果。若患者是在親屬陪同下就醫(yī)，還需注意與患者親屬的溝通，這樣有助于醫(yī)生掌握患者遺漏或刻意回避的與本病相關的信息。在治療過程中，要密切觀察患者對手法刺激的反應，并及時調整手法。對于可能會引起患者不適的手法，應提前進行交流溝通。同時，應重視治療性運動在治療下腰痛及恢復肌肉機能中的地位，指導患者保持正確的姿勢，加強腹背肌核心肌群（多裂肌、腹肌等）的功能鍛煉，優(yōu)化脊柱節(jié)段活動的控制和腰椎的穩(wěn)定性。

五、結語

迄今為止，下腰痛的診治對臨床醫(yī)生來講仍是一大挑戰(zhàn)。但可以肯定的是，中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿手法治療下腰痛的療效顯著，現(xiàn)代康復理念對下腰痛的診療具有獨特的指導意義。因此，以傳統(tǒng)推拿手法為治療手段，以現(xiàn)代康復理念為指導思想診治下腰痛，是我們努力的方向。在診療過程中需要注意，腰椎間盤突出并不一定會引起下腰痛，因腰椎間盤突出所引起的下腰痛僅占下腰痛患者的很小一部分，切勿主觀臆斷，注意診斷及鑒別。明確下腰痛的治療核心在于恢復腹背肌核心肌群的生物力學平衡，治療過程中需加強醫(yī)患交流，并且有目的的指導患者進行腹背肌核心肌群的自我鍛煉。

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