腹部外傷致十二指腸壞死3例

王玉剛，孫立新

（吉林省梨樹縣第一人民醫(yī)院普外科，吉林梨樹 136500）

腹部外傷致十二指腸壞死3例

王玉剛，孫立新

（吉林省梨樹縣第一人民醫(yī)院普外科，吉林梨樹 136500）

目的：探討腹部外傷致十二指腸壞死的術(shù)前檢查、診斷及外科治療。方法：對腹部外傷致十二指腸壞死3例患者的臨床表現(xiàn)、術(shù)前檢查及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：3例患者術(shù)前均經(jīng)腹部CT檢查，行剖腹探查胰、十二指腸切除術(shù)，術(shù)后2例無并發(fā)癥，痊愈出院，1例因術(shù)后胰腸吻合口瘺而死亡。結(jié)論：腹部CT對腹部外傷致十二指腸壞死的診斷具有重要意義，胰、十二指腸切除術(shù)效果良好。

十二指腸壞死；腹部外傷；CT；胰、十二指腸切除術(shù)

十二指腸損傷是嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，發(fā)病率較低，僅占腹腔臟器損傷的2.5%～5%[1-2]。 由于其生理及解剖的特殊性，損傷后缺乏特異的癥狀和體征，多病情復(fù)雜，常被漏診而延誤治療，漏診率可達(dá)25%～40.6%[3-5]，病死率高達(dá)20%[2]。而腹部外傷所致十二指腸壞死，更為少見，而且癥狀、體征更加不明顯，給診斷治療帶來困難，容易誤診、漏診，術(shù)后死亡率高。本院1999～2007年共收治腹部外傷致十二指腸壞死3例，現(xiàn)就術(shù)前診斷及治療分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共3例患者，均為男性，最小15歲，最大32歲，平均22歲。均為腹部外傷，方向盤頂傷2例，摩托摔傷1例。無其他合并傷，均傷及十二指腸2、3段致壞死。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有右上腹外傷史，傷后并無明顯癥狀，腹痛不明顯，2例持續(xù)性鈍痛，1例自覺腹脹，2例伴右腰部不適。2例惡心，伴嘔吐，均無血性液體。查體：3例患者均為右上腹壓痛，較輕，無反跳痛及肌緊張，1例患者右上腹可觸及疼痛性包塊。均無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但白細(xì)胞有不同程度的增高，1例大于20×109/L。

1.3 術(shù)前檢查

術(shù)前均行立位腹平片、腹部彩超、和腹部CT檢查。立位腹平片未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，無液氣平面，僅3例見右上腹腸腔略有積氣。腹部彩超見右上腹腸管積氣并略有擴(kuò)張1例，2例發(fā)現(xiàn)十二指腸處模糊不清，未見十二指腸周圍血腫、積氣或積液。腹部CT 3例均可見右上腹腹膜后包塊，位于胰頭右側(cè)，內(nèi)有略高密度影，疑為出血，十二指腸腔縮小。

1.4 治療方法

2 例在傷后10 h內(nèi)行剖腹探查手術(shù)，1例為傷后22 h手術(shù)。游離十二指腸側(cè)壁見右上腹腹膜后血腫為擴(kuò)張的腸腔，并有十二指腸腸壁變薄，肌層斷裂，呈紫色，壞死，變薄壞死以前壁和右側(cè)壁為主。腸腔內(nèi)有陳舊出血，但損傷遠(yuǎn)近段腸腔內(nèi)并無積血而且腸管無擴(kuò)張，腸壁無破裂，無腸內(nèi)容物溢出。十二指腸腸管擴(kuò)張明顯，術(shù)中所見血腫即是擴(kuò)張充血的腸管。由于無法修補(bǔ)，行胰十二指腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后2例患者無并發(fā)癥，痊愈出院，1例患者因術(shù)后胰腸吻合口瘺死亡。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷

由于十二指腸位置固定且較深，位于腹膜后，自覺癥狀不明顯，只有裂口位于腹膜內(nèi)時，腸內(nèi)容物流入腹腔，產(chǎn)生刺激作用出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹及惡心嘔吐等情況。立位腹部平片可見膈下游離氣體，或腎周積氣，腰大肌影模糊。彩超可見腎周或肝腎之間積液。而本組患者都為十二指腸腸壁壞死，并無裂口，沒有腸內(nèi)容物及氣體溢出進(jìn)入腹腔，所以腹部癥狀及全身癥狀不明顯，腹部只是有壓痛，并無腹膜炎體征。立位腹部平片和彩超多無明顯發(fā)現(xiàn)。而本組3例均經(jīng)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上腹腹膜后包塊，而懷疑十二指腸損傷，行剖腹探查術(shù)證實(shí)為十二指腸壞死。因?yàn)楦共客鈧麜r，腸管積氣影響彩超效果，而對CT影響不大。CT對血腫及出血亦較敏感。由此可見CT對腹部外傷時十二指腸壞死診斷具有重要意義。筆者認(rèn)為對于右上腹外傷，癥狀、體征不明顯，尤其伴輕微腰痛或惡心嘔吐者，雖立位腹部平片、彩超及腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞升高不明顯的病例，千萬不能掉以輕心，應(yīng)細(xì)心留院觀察，注意病情變化，加做腹部CT檢查，可以增加診斷率，減少漏診。十二指腸損傷特別是十二指腸壞死術(shù)前診斷率低，絕大多數(shù)患者是通過手術(shù)探查而被確診。因剖腹探查結(jié)果陰性的手術(shù)所帶來的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于延誤十二指腸損傷的診斷和治療所致者，故凡高度懷疑十二指腸損傷或壞死者應(yīng)緊急行剖腹探查術(shù)明確診斷。

3.2 腸壁壞死的原因

本組3例患者都是腸壁壞死而無其他臟器損傷，關(guān)于外傷性十二指腸腸壁壞死，國內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報道較少，有關(guān)壞死的機(jī)制亦不明確，筆者分析可能為以下原因：①由于十二指腸位置固定，后面緊靠脊柱，鈍性對沖傷，造成碾壓傷損傷腸壁，使腸壁肌層斷裂，以致2、3段壞死。②創(chuàng)傷時在剪刀力的作用下直接傷及血管，造成血管破裂，腸腔內(nèi)出血，腸壁血運(yùn)障礙以致腸壁壞死。③創(chuàng)傷后造成腸壁受損，腸管痙攣加之血管破裂出血，形成血腫，壓迫腸壁，導(dǎo)致腸壁缺血變薄最后壞死?？傊?，以上解釋都不能完全說明腸壁壞死的機(jī)制，也許還有單獨(dú)的機(jī)制，由于目前病例數(shù)少，尚不能說明問題，需進(jìn)一步深入研究。

3.3 治療

因?yàn)樵摻M3例患者均出現(xiàn)十二指腸腸壁壞死且范圍大，不能行十二指腸修補(bǔ)術(shù)、空腸-十二指腸Roux-en-Y、十二指腸改良憩室化簡化手術(shù)(Cogbill手術(shù))等術(shù)式，所以均行胰、十二指腸切除術(shù)，術(shù)后給予靜脈高營養(yǎng)及抗感染治療。胰、十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率為30%～60%[6]。本組2例未出現(xiàn)并發(fā)癥痊愈出院，1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口瘺死亡。2例痊愈患者較年輕，無合并其他損傷。并且外傷不象腫瘤所致的組織脆弱、粘連等，術(shù)中操作相對容易。而且無低蛋白、黃疸及肝功能變化，以及糖尿病、心臟病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等合并疾病。本文病例數(shù)較少，偶然性較大，尚需進(jìn)一步臨床研究。

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1674-4721（2010）10（b）-169-02

2010-07-27）