患側(cè)股靜脈穿刺在左下肢深靜脈血栓介入治療中的應(yīng)用

王 彬, 王秀平, 劉 建, 姚中強(qiáng), 張 巖, 李 晨

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院介入科, 江蘇 徐州 221002)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是下肢常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來,采用介入導(dǎo)管溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治療顯示出良好的療效,臨床應(yīng)用愈加廣泛[1]。下肢深靜脈血栓CDT治療的插管通常是采用經(jīng)健側(cè)股靜脈入路或頸靜脈入路的逆行途徑,以及經(jīng)患側(cè)腘靜脈或大小隱靜脈入路的順行插管途徑。我院從2004年3月至2009年10月間,對(duì)18例經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸靜脈入路插管失敗的左下肢DVT患者嘗試左側(cè)股靜脈穿刺的方法,結(jié)果16例穿刺插管獲得成功,取得了良好的治療效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:18例患者,男 7例,女 11例;年齡35-66歲(中位44.5歲);病程 1-14d(中位 6.7d);臨床均表現(xiàn)為左下肢中-重度腫脹和/或靜脈淤血征像;其中10例有外傷或手術(shù)史,8例無明確誘因;18例患者介入治療前均經(jīng)彩超證實(shí)為左髂股靜脈不全性阻塞。

1.2 治療方法:先經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺,置入5F導(dǎo)管鞘,引入5F豬尾巴導(dǎo)管行下腔靜脈造影以觀察下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈開口有無血栓;引入5Fcobra或SIM導(dǎo)管探查左側(cè)髂總靜脈和髂外靜脈,上述患者探查失敗或?qū)Ч懿迦胧『?將導(dǎo)絲引入右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺的定位標(biāo)志,行頸內(nèi)靜脈穿刺,插入5F單彎導(dǎo)管再次對(duì)左側(cè)髂總和髂外靜脈探查和插管。反復(fù)嘗試仍不能成功者,則行左側(cè)股靜脈直接穿刺,抽出少許靜脈血或血栓時(shí),則注射少量造影劑,證實(shí)穿刺針位于股靜脈內(nèi)后,插入0.035導(dǎo)絲,引入5F血管鞘鞘心,再次注入少量造影劑證實(shí)位于股靜脈后,使用超滑導(dǎo)絲探查髂外和髂總靜脈直至導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈。然后換入交換加強(qiáng)導(dǎo)絲從右側(cè)股靜脈或頸靜脈血管鞘穿出或引入抓捕器將導(dǎo)絲拉出,建立導(dǎo)絲軌道,再將導(dǎo)管從右股靜脈或頸靜脈插入左髂股靜脈造影并留置。左側(cè)穿刺處加壓包扎12h或用沙袋壓迫4h后即可進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療。尿激酶每日80-120萬U,分4次經(jīng)導(dǎo)管加壓推注。溶栓過程中采用低分子肝素5000U皮下注射,一日兩次。溶栓治療48-72h復(fù)查造影觀察血栓溶解情況,及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置和尿激酶用量。對(duì)3例伴有髂總靜脈嚴(yán)重狹窄者,溶栓結(jié)束后還輔以球囊擴(kuò)張。全部病例溶栓結(jié)束后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療。4例被置入下腔靜脈臨時(shí)濾器,溶栓結(jié)束后將濾器取出。

2 結(jié) 果

本組18例患者中6例為探查左側(cè)髂總靜脈失敗,其中發(fā)生血管損傷穿孔3例;3例為探查髂外靜脈失敗;9例為導(dǎo)管無法插入股靜脈。16例從左側(cè)(患側(cè))穿刺入路獲得成功,其中1例穿刺插入導(dǎo)絲后形成夾層再次穿刺進(jìn)入股靜脈真腔,2例失敗改從足背靜脈加壓推注溶栓。穿刺插管成功的16例經(jīng)DSA造影發(fā)現(xiàn)髂總靜脈起始段重度狹窄11例,大塊陳舊血栓4例,髂外靜脈明顯狹窄3例;髂股靜脈內(nèi)均充滿新鮮血栓,大部分側(cè)枝靜脈內(nèi)也充滿血栓;經(jīng)3-14d導(dǎo)管溶栓后,下肢腫脹全部消除,DSA造影顯示新鮮血栓均被溶解;溶栓中未出現(xiàn)肺栓塞病例,無尿激酶溶栓相關(guān)的重要臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。左股靜脈穿刺處未出現(xiàn)明顯皮下淤血和血腫。隨訪1-48個(gè)月,18例中12例完全恢復(fù)正常,4例留有活動(dòng)后輕度下肢腫脹,2例穿刺插管未成功從足背靜脈注射者留有靜息或活動(dòng)后輕中度下肢腫脹。

圖例說明:圖1右側(cè)股靜脈入路反復(fù)探查左側(cè)髂外靜脈未成功圖2行左側(cè)(患側(cè))股靜脈順行穿刺成功圖3插入5F導(dǎo)管鞘芯造影顯示出較細(xì)的髂外靜脈圖4將導(dǎo)絲插入下腔靜脈圖5用抓捕器將導(dǎo)絲拉至右側(cè)髂總靜脈圖6成功建立左右股靜脈間導(dǎo)絲軌道圖7從右側(cè)將導(dǎo)管插入左側(cè)造影顯示股靜脈內(nèi)充滿血栓圖8經(jīng)導(dǎo)管溶栓后血栓完全消失

3 討 論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢較常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),據(jù)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)7%-58%[2,3]。無論采用傳統(tǒng)的單純抗凝、手術(shù)取栓、全身靜脈溶栓,還是后來使用的足背靜脈加壓推注療法,其臨床效果及安全性都不盡人意。近年來,采用介入導(dǎo)管溶栓(CDT)治療,顯示出良好的治療效果,臨床應(yīng)用越來越廣泛。2008年ACCP指南中對(duì)于急性DVT(≤7d)已推薦采用CDT治療,對(duì)于髂股靜脈近端的廣泛的DVT(≤14d)者,CDT治療能減少血栓后綜合癥(post thrombotic syndrome,PTS)的發(fā)生[4,5]。

目前CDT治療導(dǎo)管插入血栓的途徑有經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈的逆行插管方法,也有經(jīng)患側(cè)腘靜脈或大小隱靜脈的順行法。介入醫(yī)生根據(jù)其習(xí)慣和對(duì)技術(shù)掌握的熟練程度進(jìn)行選擇,幾種方法各有所長(zhǎng),也各有利弊,均沒有100%的成功把握。由于下肢DVT多見于左下肢,據(jù)報(bào)道是右側(cè)的2-8倍[6,7],這與左側(cè)髂靜脈狹窄、閉塞(即Cockett綜合征)或解剖變異密切相關(guān),也是造成左髂股靜脈插管比較困難的原因之一。

我院對(duì)經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈的逆行插管失敗的18例患者,嘗試采用直接經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺,建立左右導(dǎo)絲軌道后再至右向左插管的方法,16例取得成功,沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,因此,技術(shù)可行。

3.1 患側(cè)(左側(cè))股靜脈穿刺:股靜脈的成功穿刺是進(jìn)行髂靜脈探查的前提,但由于患側(cè)股靜脈內(nèi)充滿著血栓,穿刺針進(jìn)入股靜脈管腔也多不會(huì)像正常股靜脈穿刺那樣能非常通暢地抽到靜脈血;技術(shù)上穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度的選擇同正常股靜脈穿刺相同,當(dāng)抽出比正常靜脈血更暗紅的微量血或血栓時(shí),提示穿刺針已穿入股靜脈,固定穿刺針注射2mL稀釋造影劑,證實(shí)穿刺針位于股靜脈內(nèi)后插入導(dǎo)絲;導(dǎo)絲行走方向正確,患者無明顯疼痛感,說明導(dǎo)絲可能位于股靜脈真腔中,引入5F血管鞘的擴(kuò)張管,再次造影進(jìn)行證實(shí)。

3.2 探查髂靜脈:從患側(cè)股靜脈順行探查髂靜脈比較容易,但由于左側(cè)髂靜脈的狹窄、閉塞、畸形以及伴隨的側(cè)支血管等解剖因素,因此,探查時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致防止導(dǎo)絲穿破血管或進(jìn)入到側(cè)支靜脈血管內(nèi)。先用0.035超滑軟泥鰍導(dǎo)絲探查,邊探查邊造影確保導(dǎo)絲位于髂股靜脈真腔或主干內(nèi),直至導(dǎo)絲能探入下腔靜脈,將5F導(dǎo)管引入后再交換入0.035加硬導(dǎo)絲。

3.3 建立導(dǎo)絲軌道:股靜脈的穿刺成功和髂靜脈的成功探查是建立導(dǎo)絲軌道的前提,只需調(diào)整從左側(cè)插入的單彎或COBRA方向,將導(dǎo)絲從右側(cè)股靜脈或頸靜脈鞘管內(nèi)穿出,經(jīng)濟(jì)條件好的使用抓捕器就能更容易將導(dǎo)絲拉出,建立左股靜脈→右股靜脈或左股靜脈→右頸靜脈間的導(dǎo)絲軌道。

3.4 置入導(dǎo)管溶栓:導(dǎo)絲軌道建立后,從右向左插入溶栓導(dǎo)管就變得非常容易。當(dāng)導(dǎo)管插至左側(cè)股靜脈穿刺處時(shí),即可撤除導(dǎo)絲軌道,再沿導(dǎo)絲插入溶栓導(dǎo)管,進(jìn)一步造影或探查股靜脈,決定溶栓導(dǎo)管放置位置。

3.5 左股穿刺處處理:溶栓導(dǎo)管置入后準(zhǔn)備即刻進(jìn)行溶栓治療者,穿刺處加壓包扎12h或使用沙袋壓迫4h即可;如果次日溶栓,穿刺處壓迫10min即可。本組病例穿刺插管和溶栓治療中未發(fā)生明顯皮下淤血和血腫,說明操作是非常安全的。

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