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    頑固性血精癥的微創(chuàng)診治技術(shù)及其技巧

    2010-08-14 01:15:58李彥鋒梁培和孫中義葛成國萬江華王洛夫靳風(fēng)爍
    重慶醫(yī)學(xué) 2010年22期
    關(guān)鍵詞:射精管血精精阜

    李彥鋒,梁培和,孫中義,張 軍,張 勇,畢 罡,葛成國,萬江華,王洛夫,靳風(fēng)爍

    (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

    血精是男科領(lǐng)域較為常見的一種臨床癥狀。通常人們認(rèn)為血精是一種良性自限性疾病[1],僅需簡單抗感染等保守治療。但臨床上存在部分嚴(yán)重頑固性血精癥患者,采用各類常規(guī)保守治療措施無效或反復(fù)復(fù)發(fā)。該類患者不但對長期血精存在嚴(yán)重焦慮,而且客觀上也可能存在潛在的其他嚴(yán)重病理性改變的風(fēng)險[1],要求采用更進(jìn)一步的治療措施。為此,本科自2008年12月至2010年7月門診共接診以長期血精伴有無精子癥、精液量減少、腰骶部脹痛、排尿困難等為主要表現(xiàn),經(jīng)長期反復(fù)藥物治療無效的患者21例,嘗試選擇經(jīng)尿道內(nèi)鏡下的微創(chuàng)診斷和治療技術(shù),獲得非常滿意療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組21例患者均經(jīng)過長期反復(fù)抗感染、止血等藥物保守治療無效,存在嚴(yán)重頑固性血精癥狀,年齡24~77歲,平均45.4歲,病史1~10年,平均5.6年。主要癥狀為頑固性嚴(yán)重血精,多為持續(xù)性,部分為反復(fù)間斷性血精,射出暗紅色陳舊性血性液體,或伴少許血凝塊;同時其伴隨癥狀還包括會陰部及腰骶部隱痛、酸脹不適、精液量減少、射精快感消失、射精痛、射精后會陰部隱痛不適或尿頻、尿急、排尿困難等;2例因男性不育癥就診,精液常規(guī)檢查示無精子。體格檢查中泌尿系統(tǒng)及外生殖器均未發(fā)現(xiàn)陽性體征。肛檢:2例發(fā)現(xiàn)前列腺區(qū)域明顯囊性擴(kuò)大,4例有前列腺區(qū)域輕壓痛,1例示一側(cè)精囊顯著擴(kuò)大,呈囊性感,其余無明顯陽性體征。常規(guī)行經(jīng)直腸超聲(trans-rectalultrasonography,TRUS)篩選性檢查,特征性改變包括:前列腺內(nèi)中線區(qū)域或偏向一側(cè)的囊性結(jié)構(gòu)或液性暗區(qū);偶伴團(tuán)塊狀增強(qiáng)回聲,后伴聲影,提示結(jié)石或鈣化形成;精囊增大并呈囊性擴(kuò)張;精囊區(qū)域的囊性或液性暗區(qū)。64排螺旋CT檢查顯示:前列腺中線區(qū)域或偏向一側(cè)的射精管走形區(qū)域低密度影或囊性結(jié)構(gòu);偶伴單發(fā)或多發(fā)性鈣化影;雙側(cè)或單側(cè)精囊腺明顯增大,橫徑超過1.5cm;精囊區(qū)域顯著增大的囊性結(jié)構(gòu)等。

    1.2 方法 21例患者均采用經(jīng)尿道途徑,應(yīng)用美國ACMI順康電切鏡,首先對前列腺部尿道及整個膀胱進(jìn)行常規(guī)觀察,均未發(fā)現(xiàn)充血、出血、血管畸形、曲張、新生物等。退鏡觀察精阜,多見精阜較正常顯著隆起、增大,中央可見細(xì)小的射精管開口。采用自行改進(jìn)的電切環(huán),主要是將前端約5 mm寬度的電切環(huán)修整為約2~3 mm的電切環(huán),并根據(jù)需要調(diào)整其彎曲的角度,以利精確切割組織,減少局部創(chuàng)傷。小心切開精阜,使隆起的精阜處變平或輕微凹陷,此時通常可顯露雙側(cè)射精管開口,射精管如無擴(kuò)張,一般難于辨認(rèn)其開口,此時助手食指伸入肛門內(nèi),對雙側(cè)精囊區(qū)域進(jìn)行擠壓按摩,即可觀察到射精管內(nèi)流出乳白色略帶膠凍狀液體或暗紅色、咖啡色血性液體,從而可分辨射精管開口及是否單側(cè)或兩側(cè)精囊或射精管存在血精。選擇流出暗紅色、咖啡色液體一側(cè),必要時應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo),取冷刀小心向12∶00方向挑開,即可見顯著囊性擴(kuò)大的射精管或囊腫并有血性液體溢出,換輸尿管鏡觀察,部分患者可見射精管內(nèi)黃褐色結(jié)石堆積,射精管囊腫遠(yuǎn)端側(cè)后方一般可見菲薄半透明膜狀物覆蓋的精囊開口或裂隙狀精囊開口,血精嚴(yán)重者可見從精囊開口處溢出明顯血性液體。直接應(yīng)用輸尿管鏡戳開精囊開口,伸入精囊內(nèi),可見蜂窩狀黃白相間的精囊內(nèi)壁或精囊內(nèi)囊腫,從而對精囊進(jìn)行觀察、沖洗、電灼或囊腫切開。部分患者囊腫位于中線區(qū)域,與射精管及精阜無交通,切開囊腫其內(nèi)未見血性液體,而是清亮無色液體,且囊腫各壁完整,未見與精囊的交通,此時,通過肛門擠壓按摩精囊,囊腫壁外側(cè)可見沿射精管溢出的血性精液,證實(shí)該類囊腫為Mullerian囊腫,導(dǎo)致射精管梗阻,引起血精。遂同上法切開擴(kuò)大射精管并進(jìn)行精囊的沖洗和觀察。

    2 結(jié) 果

    21例患者均成功進(jìn)行經(jīng)尿道途徑的射精管、精囊診斷性觀察并微創(chuàng)切開等治療。手術(shù)時間 20~65 min,平均34 min。失血量10~50 m L,平均30 m L。無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中常規(guī)行精囊組織活檢,術(shù)后病理檢查證實(shí)所取精囊組織均顯示非特異性慢性炎癥,無結(jié)核、腫瘤等發(fā)現(xiàn)。所有患者隨訪2~20個月,平均8個月,均述術(shù)前血精癥狀及伴隨癥狀消失,恢復(fù)性生活后均存在正常射精和性高潮快感,伴有無精癥及精液量減少的2例患者術(shù)后精液常規(guī)檢查出現(xiàn)大量精子,精液量較術(shù)前顯著提高,術(shù)后1個月復(fù)查精液常規(guī)示精子密度為(16.7~19.5)×106/m L,精子活率為 35.3%~47.5%,A+B級精子比例為11.7%~25.6%。

    圖1 1例反復(fù)血精10年患者精囊前列腺區(qū)域CT影像

    根據(jù)術(shù)中所見,將前列腺、射精管及精囊區(qū)域的主要異常表現(xiàn)進(jìn)行歸類,顯示21例血精患者中,15例可見精阜較正常顯著隆起、增大,6例精阜未見明顯改變;明確存在偏離中線的射精管囊腫(Wolffian囊腫)者7例,其中左側(cè) 6例,右側(cè)1例,大小(0.8×1.0)~(1.4×1.6)cm;位于精阜深部中線區(qū)域的Mullerian囊腫或前列腺囊腫9例,大小(0.8×0.8)~(2.5×4.0)cm;未發(fā)現(xiàn)射精管區(qū)域囊腫者5例;與精囊交通的囊腫內(nèi)均被暗紅色或咖啡色渾濁液體充填。囊腫內(nèi)同時伴發(fā)單個或多個結(jié)石或鈣化者8例,結(jié)石多呈黃褐色,大小(0.3×0.3)cm~(0.5×0.7)cm(圖1);在9例位于中線部位的囊腫中,4例與雙側(cè)精囊及射精管無交通,提示符合 Mullerian囊腫(圖2),5例于內(nèi)壁的側(cè)后方可見明顯卵圓形裂隙狀精囊開口,或被菲薄半透明膜狀物覆蓋的精囊開口,提示符合前列腺囊腫。通過該開口觀察可見一側(cè)或雙側(cè)精囊內(nèi)大量咖啡色或暗紅色液體溢出,部分患者一側(cè)或雙側(cè)精囊顯著擴(kuò)張,表面多呈凹凸不平之黃白相間蜂窩狀結(jié)構(gòu),類似存在長期排尿困難、具有廣泛小梁形成之膀胱內(nèi)壁。

    根據(jù)患者術(shù)前檢查情況,B超檢查存在陽性改變者18例,占85.7%。CT檢查存在陽性改變者19例,占90.5%。

    圖2 1例反復(fù)血精10年伴梗阻性無精癥患者精囊前列腺區(qū)域CT影像

    3 討 論

    3.1 有關(guān)血精的病因?qū)W 血精通常被認(rèn)為是一種自限性良性疾病,臨床醫(yī)生往往籠統(tǒng)認(rèn)為其多源于慢性精囊炎。一般多見于40歲以下的中青年[2]。而對于年齡大于40歲的患者,血精可能和潛在的更加嚴(yán)重的病理改變相關(guān)聯(lián)[1]。為此,對于復(fù)發(fā)和有癥狀的血精癥患者,需要進(jìn)行系統(tǒng)深入的檢查,以排除可能的嚴(yán)重病理學(xué)改變并解除患者的焦慮。

    從精液構(gòu)成分析,血精顯然多來自精囊及前列腺部。精囊為上寬下窄、反復(fù)迂曲的囊性結(jié)構(gòu),精囊腺排泄管與輸精管壺腹在前列腺的后上方匯合,形成左右成對的射精管,射精管長約1~2 cm,近端管腔直徑約(1.7±0.3)mm,中段約(0.6±0.1)mm,末端開口處僅(0.3±0.1)mm[3]。顯然,上述解剖特征決定了該段生殖道極易梗阻,后尿道及精阜附近各種原因所致的炎癥均可累及精囊排泄管,發(fā)生梗阻,使精囊出現(xiàn)潴留性膨大,表現(xiàn)為繼發(fā)性精囊炎。

    本組21例長期嚴(yán)重血精患者,均經(jīng)過反復(fù)保守性治療,未能獲得緩解,顯然需要考慮到存在潛在重要病理性改變的可能性。通過采取本項(xiàng)微創(chuàng)性診治技術(shù)措施,發(fā)現(xiàn)達(dá)33.3%(7/21)的患者存在射精管囊腫導(dǎo)致的生殖道梗阻;19.0%(4/21)的患者存在既與射精管開口無交通,又與精囊無交通的Mullerian氏囊腫并導(dǎo)致梗阻;23.8%(5/21)的患者存在開口于精阜,與雙側(cè)精囊開口相交通的前列腺囊腫并導(dǎo)致梗阻;38.1%(8/21)的患者在囊腫內(nèi)形成結(jié)石或鈣化。上述囊腫患者均同時伴發(fā)一側(cè)或雙側(cè)精囊顯著擴(kuò)張,內(nèi)被血性精囊液充填,偶伴精囊囊腫。23.8%(5/21)的患者雖未發(fā)現(xiàn)輸精管區(qū)域囊腫或擴(kuò)張,但其精囊明顯擴(kuò)張,而且經(jīng)過精阜切開并輸精管切開處理后,隨訪證實(shí)該類患者血精癥狀也完全消失,表明該類患者血精的原因仍然可能是生殖道遠(yuǎn)端如射精管遠(yuǎn)端開口的不完全梗阻。Turek等[4]認(rèn)為射精管梗阻具有下列4條之一即可診斷:(1)精囊擴(kuò)張直徑大于1.5cm;(2)射精管擴(kuò)張(經(jīng)直腸超聲檢查);(3)精阜內(nèi)或射精管鈣化、結(jié)石形成;(4)在近精阜中線或偏離中線處存在囊腫,即提示Mullerian囊腫或Wolffian囊腫。本組患者術(shù)中所見,結(jié)合相關(guān)B超和C T檢查結(jié)果表明90.5%(19/21)患者明確存在射精管梗阻。因此,射精管梗阻及其梗阻基礎(chǔ)上的精囊慢性炎癥是本組頑固性血精癥的最主要病因。

    3.2 有關(guān)診斷技術(shù) 對于頑固性血精及伴發(fā)其他癥狀的患者,除進(jìn)行詳細(xì)詢問病史及全身檢查,并作必要的化驗(yàn)如血尿常規(guī)、前列腺液及精液分析、肝腎功能、凝血功能及PSA檢查外,影像學(xué)檢查是進(jìn)一步判斷精囊前列腺區(qū)域重要病理性改變的主要措施,包括經(jīng)直腸前列腺精囊 B超、盆腔 CT、M RI等。Papp等[5]報道121例血精患者,未能找到明確病因的特發(fā)性血精占15%,較以往報道認(rèn)為的特發(fā)性血精30%的比率[1]大幅降低,顯示隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,以往所指的特發(fā)性血精多數(shù)能找到病因并作出診斷。Yagci等[6]對54例血精患者作 TRUS,發(fā)現(xiàn)異常者達(dá)94.5%,提示T RUS能明確大多數(shù)血精癥的病因。國內(nèi)一組報道顯示53例血精患者中超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常者47例,占88.7%[7]。本組B超檢查發(fā)現(xiàn)陽性改變者約為85.7%,可見T RUS可作為血精患者基本的首選影像學(xué)檢查。本組患者常規(guī)進(jìn)行了64排C T檢查,結(jié)果顯示90.5%的患者均存在明顯陽性改變,盡管從C T平掃圖片觀察,含有血性精液的囊性結(jié)構(gòu)與正常前列腺和精囊結(jié)構(gòu)對比度較差,但病史和前列腺精囊部的形態(tài)大小結(jié)構(gòu)改變,對于病因?qū)W判斷具有重要價值。有文獻(xiàn)報道,M RI的三維切面成像,有更好的軟組織結(jié)構(gòu)分辨力,能顯示前列腺、精囊、輸精管壺腹及射精管多層面更精確的結(jié)構(gòu)變化,尤其是能夠明確顯示精囊和前列腺的出血,被認(rèn)為是男性性腺、附屬性腺及其導(dǎo)管影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。本組由于沒有常規(guī)進(jìn)行MRI檢查,未做深入總結(jié),有待進(jìn)一步積累病例后觀察分析。本組所有病例在上述B超、CT檢查的基礎(chǔ)上,均選擇了經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡的診斷性觀察并微創(chuàng)治療。作為一種診斷手段,內(nèi)鏡可對膀胱頸及后尿道的血管畸形等異常病變進(jìn)行排除,并可同時對射精管及精囊直接進(jìn)行微創(chuàng)性治療。

    3.3 有關(guān)微創(chuàng)治療技巧 血精的處理主要取決于3個因素:血精持續(xù)的時間和嚴(yán)重程度,患者的年齡和伴隨癥狀[1]。雖然大部分有明顯生殖道感染的血精患者可通過藥物治療,最近經(jīng)驗(yàn)性無對照的證據(jù)提示,保列治治療某些原因的血精有一定作用,但癥狀嚴(yán)重保守治療無效的血精患者應(yīng)該在深入進(jìn)行影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上,分析內(nèi)在病因,并進(jìn)行微創(chuàng)治療。針對生殖道遠(yuǎn)端的常見病變,近年有學(xué)者報道可應(yīng)用8F半硬輸尿管鏡伸入射精管進(jìn)行檢查和處理,如輸精管逆行插管造影及精囊的沖洗等[10],也有報道采用等離子電切精阜、經(jīng)射精管逆行插管、精囊腺置管沖洗引流等[11-13],還有學(xué)者采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的精囊穿刺和抗生素持續(xù)灌洗等措施治療難治性血精[14-16]。

    根據(jù)射精管和精囊區(qū)域的解剖特征并借鑒有關(guān)微創(chuàng)治療方法,本組頑固性血精患者均采用了經(jīng)尿道途徑內(nèi)鏡下的檢查和治療,總結(jié)該種微創(chuàng)處理血精癥的方法,術(shù)中注意事項(xiàng)和技巧主要是:(1)精阜的顯著隆起一般意味著該區(qū)域存在明顯梗阻,故可直接應(yīng)用電刀切除隆起的精阜;(2)如切除精阜后,深面不能直接顯露囊腫,或難以分辨射精管,需結(jié)合肛門內(nèi)精囊按摩,使血性液體從射精管溢出,從而或插入導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo),或直接沿之小心向深部電切或冷刀挑開;(3)根據(jù)術(shù)中所見囊腫是否偏離中線,是否與精囊相溝通可鑒別囊腫的類型,并據(jù)情況行單純切開、電灼或電切除處理;(4)對于較為深在的囊腫,需反復(fù)通過肛門指檢的輔助確認(rèn)電切的深度,避免損傷直腸;(5)如果是射精管囊腫,通過該囊腫通常僅能觀察到一側(cè)的精囊情況,需注意結(jié)合雙側(cè)精囊按摩,確認(rèn)對側(cè)精囊及射精管的通暢性,必要時可同時行對側(cè)射精管切開;(6)對于存在與精囊無溝通的Mullerian囊腫處理后,需繼續(xù)觀察和探查雙側(cè)射精管的通暢性;(7)可應(yīng)用輸尿管鏡對雙側(cè)射精管及精囊進(jìn)行全面觀察;(8)如有精囊囊腫,可行囊腫切開、電灼和電切除等處理。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)和本組經(jīng)驗(yàn)分析,該微創(chuàng)診治手段療效滿意,未見明顯并發(fā)癥,不影響射精和性高潮,并顯著改善射精管梗阻性不育癥患者精液質(zhì)量,故臨床上可在嚴(yán)格掌握指征的情況下積極推廣使用。

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