重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度比較

□文/梁 平 彭佳玲

一、引言

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，基本上建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，但是醫(yī)療保險在保障模式、管理體制及保障水平等方面的城鄉(xiāng)差異仍然很大，建立統(tǒng)籌重慶城鄉(xiāng)的醫(yī)療社會保險制度還有一些急需解決的問題。因此，有必要梳理重慶市現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的管理體制、籌資渠道及水平、賬戶模式、補償待遇等，以期促進重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險協(xié)調發(fā)展，加快統(tǒng)籌重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設。

二、重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度差異性分析

（一）三種醫(yī)療保險制度背景分析

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的背景。為了適應社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》，重慶市2001年結合本市實際情況制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》，開始在重慶市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景。2002年黨的十六大提出“和諧社會”的執(zhí)政理念，中央領導集團高度關注民生，關注“三農(nóng)”問題，使得廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療問題被擺在了一個十分突出的位置。2002年10月《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中將在全國農(nóng)村基本建立起農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標，緊接著2003年1月衛(wèi)生部聯(lián)合財政部、農(nóng)業(yè)部出臺了《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，重慶市委市政府圍繞這一意見制定了《重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行管理辦法》，規(guī)定于2003年開始試點，到2010年覆蓋全市范圍的農(nóng)村人口。

3、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的背景。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度是在“全民醫(yī)保”的大背景下產(chǎn)生的。2005年國務院發(fā)展研究中心所公布了一份研究報告，在該報告中，提出了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的結論，我國的衛(wèi)生事業(yè)因此走到了一個改革的轉折點，眾多醫(yī)改方案在此階段紛紛出現(xiàn)，“全民醫(yī)?！笔瞧渲兄髁鞯?，并且最終得到了國家的財政支持。重慶市根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，結合重慶統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點的實際需要，在總結新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎上，于2007年頒布《重慶市人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》，開展重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。

綜上可以看出，三種醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的背景不各不相同，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是針對社會主義市場經(jīng)濟體制改革的需要而建立的制度，新農(nóng)合是對解決“三農(nóng)問題”作出的積極呼應，而城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療則作為一項補缺性質的制度。

（二）籌資渠道及水平。從表1可以看出，2009年重慶城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人均籌資水平平均最低達到1，619元/年，而新農(nóng)合在2009年的籌資水平僅有100元/年，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有兩檔籌資水平，一檔與新農(nóng)合一致，二檔為200元/年，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資水平遠遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資水平，籌資水平的巨大差異會帶來后續(xù)補償水平的巨大差異。從繳費責任分擔來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用由個人和單位按比例分擔，個人繳納繳費基數(shù)的2%，所在單位繳納繳費基數(shù)的8%。新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人和政府共同出資，政府補貼 80 元/人/年。（表1）

表1 2009年城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度籌資渠道及水平對比

（三）賬戶模式。從表2可以看出三種醫(yī)療制度均建立社會統(tǒng)籌基金，這也是建立社會醫(yī)療保險制度的初衷，通過統(tǒng)籌互濟達到保障的需求。在個人賬戶設置上，城鎮(zhèn)職工設有個人賬戶，主要用于職工本人的基本醫(yī)療，包括門診費用，住院費用中需個人自付的部分以及在定點零售藥店的藥品費。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險除設立統(tǒng)籌基金外，還設有家庭賬戶，主要用于農(nóng)村居民的門診小額費用補償。而城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險只設統(tǒng)籌基金，不設個人賬戶或家庭賬戶。（表2）

表2 城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度賬戶設置及用途

（四）報銷比例及待遇。從表3中可以看出，重慶城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用報銷比例是根據(jù)費用多少、在職與否和年齡三重標準制定的，最低報銷比例是70%，隨著年齡的增加報銷比例也隨之增加，個人自付比例相應減少。在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金（2009年提高到50萬元）按規(guī)定的比例支付。（表3）

表3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例

特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

對于新農(nóng)合，重慶將全市劃分為主城區(qū)、主城拓展區(qū)和渝東北及渝東南地區(qū)三個區(qū)域，分別設定補償標準。除住院報銷封頂線均為3萬元和三級醫(yī)療機構起付線均為1，000元外，各區(qū)域的住院報銷比例和起付線都不同。

主城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構的補償比例為60%，縣級為40%，三級醫(yī)療機構為30%，報銷起付線分別為100元、300元和1，000元；主城拓展區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構補償比例為65%，縣級為45%，三級醫(yī)療機構為30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機構報銷起付線分別為50元、250元；渝東北及渝東南地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構補償比例為75%，縣級和三級醫(yī)療機構分別為50%、40%。

重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險還處于試點階段，四個試點地區(qū)各根據(jù)本區(qū)參保人基本醫(yī)療需求和合作醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，確定與不同籌資標準相對應的待遇。江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)同處于主城經(jīng)濟發(fā)達區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達程度和醫(yī)療消費水平基本一致，待遇政策也基本一致。從表4可以看出，在一級醫(yī)療機構看病，起付線是80元，其中中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元，低檔標準參保報銷比例在60%左右，高檔標準參保報銷比例在70%左右，醫(yī)院級次越高，起付線增加，報銷比例相應降低。封頂線低檔標準是每年3萬元，選擇高檔則是每年10萬元。永川區(qū)和南川區(qū)由于醫(yī)療消費水平相對較低，報銷比例略高于主城三區(qū)。（表4）

表4 2009年九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險起付線、報銷比例、封頂線情況

（五）強制參?；蜃栽竻⒈?。從三種制度的實施辦法中可以看出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要求統(tǒng)籌區(qū)域內的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均應參加基本醫(yī)療保險，屬一種強制性規(guī)定。而對于新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險則沒有做此規(guī)定，對兩種制度的覆蓋人群均是采取“自愿參?！钡淖龇ǎ采w居民可以選擇參保也可以選擇不參保，在參保的情況下可以根據(jù)自身經(jīng)濟情況選擇一檔籌資標準參保或者二檔籌資標準參保。這種自愿參保具有逆向選擇的風險，給新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施也帶來了一定的困難。

（六）統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次一方面影響抗風險能力的強弱；另一方面也會影響醫(yī)保關系續(xù)接轉移和就醫(yī)轉移的難易程度。因此，從統(tǒng)籌層次也可以看出醫(yī)療制度的發(fā)展程度。根據(jù)各區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金采取市級統(tǒng)籌和區(qū)縣統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌區(qū)域包括渝中區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡、大渡口區(qū)、南岸區(qū)、北部新區(qū)、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，其余區(qū)縣則采取本區(qū)縣單一統(tǒng)籌。

新農(nóng)合和正在試點的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險都是采取各區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低?？癸L險能力差，同時由于是各區(qū)縣自行統(tǒng)籌，各地標準不一樣，也會帶來管理上的難度。因此，可以考慮在經(jīng)濟水平相當?shù)膮^(qū)縣先行統(tǒng)籌，然后隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，逐步達到全市的統(tǒng)籌。

（七）醫(yī)療費用結算辦法及報銷程序管理。經(jīng)了解，不僅三種醫(yī)療保險制度就醫(yī)后的費用報銷程序各不相同，就算是同一醫(yī)療制度，比如新農(nóng)合，由于實行的是各區(qū)縣統(tǒng)籌，各個區(qū)縣的管理規(guī)定也不一樣。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的做法是市民就醫(yī)后在醫(yī)院費用結算時，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，直接扣除應該在醫(yī)療保險中心的報銷費用，患者只需交納自付部分。而新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險由于還處于試點普及階段，各地區(qū)規(guī)定不統(tǒng)一，有的區(qū)縣采用和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度一樣的做法，有的區(qū)縣則采取事后報銷制度，即患者在就醫(yī)時需要交納所有費用，然后再回到當?shù)叵蜥t(yī)療保險管理中心報銷費用，不僅帶來程序的繁瑣，同時也給異地就醫(yī)的患者報銷費用帶來一定的困難。有些居民甚至因為回到當?shù)貓箐N太繁瑣，且報銷比例不大，根本就放棄報銷費用，這也與建立醫(yī)療保險制度的初衷背道而馳。因此，急需規(guī)范費用報銷程序，減少不必要程序，最大限度地為居民報銷費用提供方便，達到建立社會醫(yī)療保險制度的應有效果。

（八）管理體制差異。目前，按照中央的管理職能分工，重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險屬衛(wèi)生部門主管，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險屬勞動部門主管。但是，為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的需要，重慶市于2007年10月建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，并開始試點實施，同時設立了一個既不姓“衛(wèi)”也不姓“勞”的政府直屬經(jīng)辦機構。在市一級成立市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組，各區(qū)縣成立“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心”，分管保區(qū)縣的試點工作。各區(qū)經(jīng)辦模式不一，給制度的統(tǒng)一、網(wǎng)絡的建設、工作的協(xié)調溝通等均帶來一定的難度，阻礙了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點工作的推進，同時也為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度帶來了體制性障礙。

三、結語

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保險是重慶市貫徹落實科學發(fā)展觀、建設“五個重慶”的重要組成部分，是關注民生和促進社會公平的重要措施。由于各醫(yī)療社會保險制度實施時間、管理體制、參保人群、籌資標準、報銷比例等方面各不相同，給建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療社會保險制度帶來一定的障礙。因此，正確認識和理解這些將有助于確立統(tǒng)籌思路、設計統(tǒng)籌方案，從而確保統(tǒng)籌重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保險的順利實施。

[1]戴偉，周華.醫(yī)療保險制度的差異性分析[J].醫(yī)院管理論壇，2009.2.

[2]侯明喜.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制：重慶市的初步實踐及發(fā)展路徑[J].經(jīng)濟體制改革，2008.1.

[3]王歡，蘇錦英.底線公平視角下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比較[J].醫(yī)學與社會，2009.1.

[4]向春玲.建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系——重慶市城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度建設調查[J].中共中央黨校學報，2009.4.

[5]陶冶，鄧舒仁.重慶市南岸區(qū)新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療調查報告 [J].消費導刊，2008.10.2.

[6]王亞玲.以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)為指導建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度[J].社保財務理論與實踐，2008.2.