高血壓腦出血血腫清除術(shù)后再出血15例的臨床分析和改進

孫華北

高血壓腦出血在我國發(fā)病率較高，是嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。外科救治的主要手段是靜脈全身麻醉下開顱血腫清除，但是術(shù)后再出血發(fā)生率仍較高，降低高血壓腦出血血腫清除術(shù)后再出血率，是每一個神經(jīng)外科醫(yī)生的追求。我科和麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科同仁一道對既往再出血的病例進行分析總結(jié)，采取措施改進麻醉復(fù)蘇過程和手術(shù)后早期管理?，F(xiàn)將我們對高血壓腦出血血腫清除術(shù)后再出血的臨床分析和控制報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2007年12月開顱血腫清除治療各類高血壓腦出血153例。男92例，女61例。年齡35～76歲，平均55.9歲。發(fā)病至手術(shù)時間2h～2d,平均4.8h。根據(jù)《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》意識狀況分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級57例，Ⅳ級66例，Ⅴ級2例。腦疝61例。血腫部位：殼核基底節(jié)區(qū)107例，皮層26例，丘腦11例，小腦9例。血腫量根據(jù)多田氏公式計算，15～150ml，平均73ml。診斷：有明確高血壓病史的138例，其余15例主要依據(jù)血腫影像特點和手術(shù)中所見動脈粥樣硬化判定。

1.2 手術(shù)方法 均在靜脈全身麻醉下開顱清除血腫，直切口小骨窗86例，骨瓣開顱58例、枕骨窗開顱9例，根據(jù)情況去骨瓣減壓或者顳肌下減壓或者后顱凹減壓。有梗阻性腦積水的開顱前先行側(cè)腦室前角穿刺外引流。麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)和維持均使用丙泊酚和咪唑安定鎮(zhèn)靜，芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，阿曲庫銨、維庫溴銨或者泮庫溴銨骨骼肌松弛。手術(shù)中注意事項：血腫的清除與止血都在直視下進行，主要是依靠吸引器輕柔地抽吸和間斷用等滲鹽水沖洗，將血凝塊清除，或者是用取瘤鉗將松動的血塊取出，血腫清除過程中遇到周圍腦組織的小血管有活動性出血時用雙極電凝止血，對于血腫壁已粘連很緊的小血塊不勉強吸除，止血可靠，在血腫完全清除或者大部清除后，以生理鹽水沖洗血腫腔無任何活動性出血，沖洗液為清液，然后在血腫壁覆蓋速即紗止血紗或者明膠海綿。止血完成后讓麻醉適當(dāng)升高血壓達到160～170/90～100mmHg的水平維持10分鐘以上不出血才關(guān)顱，常規(guī)放置引流管。在關(guān)顱時麻醉復(fù)蘇前靜脈滴注或泵入硝酸甘油降壓，常規(guī)麻醉復(fù)蘇，停用肌松藥，適量鎮(zhèn)痛，使用咪唑安定鎮(zhèn)靜，自主呼吸好有拔管指征者拔除氣管導(dǎo)管。呼吸弱者帶氣管導(dǎo)管回病房。術(shù)后常規(guī)靜脈或口服降壓藥物，有導(dǎo)管者應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜。

1.3 術(shù)后再出血的診斷及處理 ①手術(shù)關(guān)顱后出手術(shù)室前主要依據(jù)病人引流管引出液顏色及引流速度的變化、減壓窗的壓力變化、瞳孔變化以及病人的意識沒有達到預(yù)期的結(jié)果判斷。能確定再出血的直接再次手術(shù)，不能確定的復(fù)查頭顱CT。②在重癥醫(yī)學(xué)科或病房則嚴(yán)密監(jiān)測骨窗壓力、引流管引流液性狀、意識、瞳孔、血壓變化，出現(xiàn)骨窗壓力增高、引流管引出液顏色變紅變濃呈全血樣改變、意識情況變差、瞳孔改變、血壓升高難以解釋等情況立即行CT檢查證實；③手術(shù)后次日常規(guī)CT復(fù)查。該組病人再出血15例，再出血率9.8%。血腫量20～120ml，手術(shù)11例，保守治療2例，2例需手術(shù)但放棄治療自動出院。

1.4 再出血的病例特點 麻醉復(fù)蘇后出手術(shù)室前再出血5例，術(shù)后6h內(nèi)再出血4例，術(shù)后6～12h再出血3例，術(shù)后12h之后共3例。

1.5 根據(jù)回顧資料分析做出的改進 采取以下方案盡量減少麻醉復(fù)蘇過程中和手術(shù)后早期血壓升高的幾率和降低血壓升高的峰值。①病人術(shù)前意識狀況較好(Ⅰ級)的繼續(xù)鎮(zhèn)痛延長丙泊酚鎮(zhèn)靜的情況下拔管，不使血壓波動過劇。②病人高血壓病程較長、術(shù)前意識狀態(tài)Ⅱ級～Ⅲ級的、血壓明顯升高的停用肌松藥繼續(xù)使用丙泊酚和咪唑安定維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)保留氣管導(dǎo)管回重癥監(jiān)護室，必要時呼吸機輔助呼吸，輔以硝酸甘油靜脈泵入，每3h減丙泊酚10%，咪唑安定量不變，維持12h以上，逐步撤除鎮(zhèn)靜藥并在盡量無嗆咳的狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管；術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈硬化明顯止血困難的適當(dāng)延長鎮(zhèn)靜時間；不能拔管的麻醉狀態(tài)下氣管切開。③術(shù)前Ⅳ級或伴腦疝病人估計術(shù)后昏迷時間較長且呼吸道可能不暢者，手術(shù)結(jié)束后即在全麻下氣管切開。如果當(dāng)時未能進行氣管切開其后任何時候氣管切開都在全麻下進行。

表1 再出血病人和其他病人血壓等因素比較

2 結(jié)果

2008年后至今靜脈全麻下行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)148例，平均年齡、出血部位和病情分級與之前的196例無明顯差異。麻醉復(fù)蘇過程中峰值血壓SBP/DBP均較以前下降17mmHg左右，再出血8例，再出血發(fā)生率5.4%，較之前的9.8%明顯下降。見表1。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因目前多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：①術(shù)中因素止血不可靠[1]；②術(shù)后因素血壓波動驟然升高是重要因素[2]，導(dǎo)致血壓升高有多種原因：麻醉復(fù)蘇過程中疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、嗆咳，術(shù)后疼痛、便秘、尿潴留、氣道梗阻、氣管插管的刺激等等[3-6]；③術(shù)后顱內(nèi)壓改變壓力差增大也是導(dǎo)致顱內(nèi)再出血的危險因素[7]；④病理基礎(chǔ)為高血壓病人腦動脈末梢上有許多粟粒狀微型動脈瘤[8]，動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血，開顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫，其病理基礎(chǔ)并未消除。所以除了術(shù)中止血技巧外，術(shù)后血壓的控制成為術(shù)后是否再出血的關(guān)鍵。

3.2 我院2004年～2007年在開顱血腫清除治療高血壓腦出血時已經(jīng)注意術(shù)中完善止血、關(guān)顱后應(yīng)用降壓藥、麻醉復(fù)蘇過程中鎮(zhèn)痛并應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜減少導(dǎo)管刺激、術(shù)后控制血壓、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢等，但是仍然有較高的再出血率。經(jīng)過回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出血較多發(fā)生在麻醉復(fù)蘇過程后、手術(shù)結(jié)束后12h內(nèi)，且再出血前病人血壓都有較明顯的升高，明顯高于未再出血組。另外再出血病人的術(shù)前最高血壓平均值、術(shù)中最低血壓平均值、復(fù)蘇過程中最高血壓平均值的差距明顯大于未再出血組。我們考慮麻醉復(fù)蘇過程中血壓升高的原因可能不單純與病人基礎(chǔ)血壓、疼痛刺激和導(dǎo)管刺激有關(guān)，還應(yīng)考慮別的原因，靜脈全麻藥主要為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松三類，復(fù)習(xí)文獻《現(xiàn)代麻醉學(xué)》[9]，常用鎮(zhèn)痛藥芬太尼、瑞芬太尼，鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、咪唑安定，肌松藥阿曲庫銨、維庫溴銨等，這些藥物因為其優(yōu)越性而首選。麻醉過程中芬太尼、咪唑安定對血壓影響不明顯，瑞芬太尼可使血壓下降20%，肌松藥因為肌松靜脈血管擴張中心靜脈壓下降可使血壓下降，部分肌松藥有組胺釋放作用導(dǎo)致血壓下降，丙泊酚由于直接心肌抑制和擴張外周血管對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制，可使動脈壓顯著下降，且呈劑量與血藥濃度依賴性，可下降動脈壓25%～40%。所以麻醉誘導(dǎo)過程中麻醉藥綜合作用使血壓顯著下降，手術(shù)過程中血腫清除顱內(nèi)壓下降又可使血壓下降，可以推斷麻醉復(fù)蘇過程中停用麻醉藥血壓肯定升高，特別是幾種影響血壓的藥物同時停用血壓升高更明顯，血壓波動大。對于普通病人，這種情況可能影響不大，但是對于高血壓病人由于他們的動脈硬化收縮舒張功能差，同時停用麻醉藥可導(dǎo)致血壓較大幅度波動。這些藥物中丙泊酚對血壓影響最大。此后我們在麻醉復(fù)蘇過程中采用了分步停麻醉藥、術(shù)后繼續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜逐步減量停藥的辦法。丙泊酚屬快效、短效鎮(zhèn)靜藥，即使長時間給藥停藥后也能迅速清醒，不影響意識狀態(tài)的觀察，有腦保護作用。

3.3 2008年后再出血率下降推測與以下方面有關(guān)：①麻醉復(fù)蘇過程中逐步撤除對血壓有影響的麻醉藥物，血壓波動??；繼續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以減少疼痛和氣管導(dǎo)管刺激引起的血壓波動；麻醉狀態(tài)下氣管切開可以避免劇烈嗆咳引起血壓驟然升高。②術(shù)后保留氣管導(dǎo)管或者氣管切開可以保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓、血壓。③術(shù)后丙泊酚逐步減量可以使血壓平穩(wěn)回升并且允許其他降壓藥接替降壓，不至于血壓驟升。④維持丙泊酚和咪唑安定的使用可以減少氣管導(dǎo)管的刺激，有利于血壓維持，尤其是丙泊酚對喉反射有一定程度的抑制。⑤腦出血病人血腫清除術(shù)后由于顱壓下降、術(shù)野動脈血管周圍的壓力填塞效應(yīng)消失和凝血塊形成不結(jié)實，一旦血壓較大幅度波動微小動脈瘤可由于血管內(nèi)外壓力差過大引起再出血，而保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)血壓平穩(wěn)可以防止早期再出血，并且當(dāng)度過術(shù)后24h由于腦水腫高峰的到來和凝血完善以及明膠海綿的壓迫作用可以使血壓波動的致出血作用下降。⑥血腫清除術(shù)后很多病人顱內(nèi)壓下降明顯，顱內(nèi)空間增大，加之病人年齡較大，很多人發(fā)病前有腦萎縮，劇烈的搖頭或者體位變動可能引起硬膜下血腫，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以避免病人劇烈咳嗽及搖頭導(dǎo)致的腦組織晃動血管牽拉移位導(dǎo)致的出血。⑦很多腦出血病人術(shù)后疼痛無法表達，可以出現(xiàn)煩躁，躁動；丙泊酚還有鎮(zhèn)痛作用可以減輕疼痛刺激，起到降低血壓的作用。

3.4 丙泊酚和咪唑安定有呼吸抑制作用，使用時要注意監(jiān)測呼吸、氧飽和度、動脈血氧分壓，并且常需要使用呼吸機輔助呼吸。但使用呼吸機可以減少病人做功，減少耗氧。

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