早期胃癌臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)分析

金曉輝 丁小云

早期胃癌(Early gastric cancer，EGC)指胃癌僅僅浸潤(rùn)至粘膜層及粘膜下層，不論大小和有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。EGC的5年生存率可達(dá)90%以上[1]，明顯優(yōu)于進(jìn)展期胃癌，目前EGC的治療仍以D2根治術(shù)為主。近年來(lái)，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)、D0淋巴結(jié)清除等微創(chuàng)手術(shù)日益增多。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC而言，微創(chuàng)手術(shù)也能獲得根治，而且可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]，因而，EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)對(duì)合理選擇治療方案很重要?，F(xiàn)將我院近5a來(lái)診治的99例EGC病例的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性作一回顧性分析，以期有助于EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)。

1 資料和方法

1.1 病例資料 我院2004年5月～2009年7月行手術(shù)治療的EGC病例共99例，占同期胃癌手術(shù)總數(shù)的12.3%(99/806)。手術(shù)方式均為D1+或D2根治術(shù)，術(shù)前均未經(jīng)化療和放療。2004、2005、2006、2007、2008、2009年EGC例數(shù)依次為11、15、10、26、21、16例(其中2004、2009年非整年度)，分別占同期胃癌手術(shù)數(shù)9.8%(11/112)、9.3%(15/161)、7.7%(10/130)、15.6%(26/167)、14.4%(21/146)、17.8%(16/90)。男女比例1.3:1，其中男56例(56.6%)，女43例(43.4%)；中位年齡56歲(32～84歲)，以50～59歲年齡組最多，共46例，占46.5%。

1.2 方法 所有病例在術(shù)前均接受常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)HE染色，癌灶的定位采用日本研究會(huì)制定的三等份分區(qū)法，大體分型采用日本胃癌學(xué)會(huì)制定的分類(lèi)法，分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型等基本型以及混合型，其中Ⅱ型又分為Ⅱa型、Ⅱb、Ⅱc型3種亞型。組織學(xué)類(lèi)型分為分化良好型(乳頭狀腺癌、管狀腺癌及高中分化腺癌)、分化不良型(低分化腺癌、未分化癌、粘液細(xì)胞癌及印戒細(xì)胞癌等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床病理特征關(guān)系的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征及輔助檢查 本組中約80.1%(80/99)表現(xiàn)為上腹飽脹隱痛，少數(shù)因嘔血黑便、反酸噯氣、貧血等原因就診。體格檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。24.2%(24/99)術(shù)前伴貧血；27.3%(27/99)伴大便隱血陽(yáng)性；除1例CEA達(dá)20.94ng/ml、4例CEA、CA19-9或CA72-4略偏高外，其余病例腫瘤指標(biāo)均正常。胃鏡檢查疑癌者占63.6%(63/99)，結(jié)合活檢胃癌診斷率達(dá)91.9%(91/99)，其余8例活檢病理診斷為中重度異型增生；66.7%(66/99)上腹CT提示胃壁局限性增厚。本組中5例伴其他部位癌腫(非轉(zhuǎn)移性)；7例有癌癥家族史。

2.2 腫瘤部位、形態(tài)、大小及組織學(xué)類(lèi)型 本組腫瘤主要位于胃下區(qū)或中下區(qū)，占80.8%(80／99)；胃上區(qū)及上中區(qū)者占8.1%(8／99)、中區(qū)者占11.1%(11／99)，其中1例為多灶性。本組Ⅰ型4例(4.0%)、Ⅱa型3例(3.0%)、Ⅱb型1例(1.0%)、Ⅱc型56例(56.6%)、Ⅲ型11例(11．1%)、復(fù)合型24例(24.3%)；以Ⅱc型和復(fù)合型為主。腫瘤最大直徑＜1.0cm者4例(4.0%)、1～2cm者38例(38.4%)、2～3cm者22例(22.2%)、3～4cm者16例(16.2%)及≥4cm者19例(19.2%)；組織學(xué)類(lèi)型為分化良好型者29例(29.3%，乳頭狀腺癌1例、管狀腺癌1例及高中分化腺癌27例)、分化不良型者62例(62.6%)，低分化腺癌31例、未分化癌2例、粘液細(xì)胞癌3例、印戒細(xì)胞癌6例及低分化腺癌伴印戒細(xì)胞癌20例)，另8例為重度異型增生伴局灶癌變(8.1%)。

2.3 浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移 本組黏膜內(nèi)癌58例(58.6%)、黏膜下癌41例(41.4%)；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共18例(18.2%)，按照2002年TNM分期，1～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)13例，7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)4例，16個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)1例。送檢淋巴結(jié)總數(shù)1420枚，平均14.3枚，共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)79枚(5.56%)。99例EGC中2例(2.0%)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1例伴肝轉(zhuǎn)移，1例伴卵巢轉(zhuǎn)移)。

2.4 單因素分析結(jié)果 各項(xiàng)臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系見(jiàn)表1。其中腫瘤大小、浸潤(rùn)深度等2項(xiàng)P＜0.05。

2.5 多因素分析結(jié)果 采用Logistic回歸分析，以除外混雜因素的影響。結(jié)果顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類(lèi)型等是EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 EGC的臨床病理特征 日本統(tǒng)計(jì)約50%的EGC患者無(wú)臨床癥狀[3]，而本組病例絕大多數(shù)伴有上腹飽脹隱痛等非特異性癥狀，這可能與大多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)后才到醫(yī)院就診有關(guān)。由于我國(guó)未能開(kāi)展類(lèi)似于日本的大規(guī)模篩查，可能有相當(dāng)一部分無(wú)癥狀EGC患者因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而發(fā)展為進(jìn)展期胃癌。絕大多數(shù)EGC患者的腫瘤指標(biāo)正常，無(wú)肯定的篩查意義；CT檢查主要表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，但缺乏特異性，主要用于浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的評(píng)估；所以目前EGC的術(shù)前診斷仍然主要依靠?jī)?nèi)鏡活檢。因而，臨床醫(yī)師需要提高警惕性，適當(dāng)放松胃鏡檢查指征，對(duì)于有相關(guān)癥狀來(lái)醫(yī)院就診者，即可將其納入篩選。

EGC好發(fā)于胃竇、胃角，本組80.8%位于胃竇或胃角。日本國(guó)立癌癥中心統(tǒng)計(jì)顯示EGC大體分型以Ⅱc型最多，占78%[4]，本組Ⅱc型占56.6%，較前者低，而Ⅲ型比例高于日本，由于Ⅱc型有向Ⅲ型發(fā)展的趨勢(shì)，因此兩組間差異提示日本的胃癌無(wú)癥狀篩查可能有利于更早期胃癌的發(fā)現(xiàn)。本組EGC大小以1.0～3.0cm為主(66.7%)，可能是由于小于1.0cm的微小胃癌更容易被漏診，而大于3.0cm的胃癌多數(shù)已發(fā)展至進(jìn)展期。因此內(nèi)鏡檢查應(yīng)注意觀察胃竇部、角切跡，不遺漏小范圍的黏膜病變，對(duì)凹陷性病變、淺表潰瘍要特別提高警惕，多部位有目標(biāo)地進(jìn)行活檢，對(duì)組織學(xué)檢查陰性者可在3～4周內(nèi)復(fù)查，以提高EGC的發(fā)現(xiàn)率[5]。

本組粘膜內(nèi)癌占58.6%，粘膜下癌占41.4%，與日本癌癥研究醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近[3]。1990年全國(guó)胃癌病理協(xié)作組的統(tǒng)計(jì)分析顯示EGC中分化良好者占58%[6]，本組分化良好者僅占29.3%，是由于本組病例數(shù)偏小及樣本偏差所致，還是因?yàn)镋GC的組織學(xué)類(lèi)型已經(jīng)發(fā)生了演變，這需要更大樣本的進(jìn)一步分析。Secondo Folli等[2]綜合相關(guān)文獻(xiàn)資料，得出EGC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～42%，平均15%，本組為18.2%。

表1 99例EGC臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

3.2 EGC的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是決定EGC預(yù)后的最重要因素，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的比例與EGC存活率顯著相關(guān)[7]。粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異顯著，粘膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后相對(duì)較差。黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大約2.6%～4.8%，而黏膜下癌可達(dá)16.5%～23.6%[8]。本組粘膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)31.7%，顯著高于粘膜內(nèi)癌的8.6%，考慮可能與粘膜下層含有豐富的毛細(xì)淋巴管有關(guān)，粘膜下癌更容易侵犯淋巴管，從而使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高。EGC腫瘤直徑越大，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。本組大于等于3.0cm的病例中有11例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占31.4%，顯著高于小于3.0cm組的10.9%。

Okabayashi等[9]的研究顯示EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括：①粘膜下癌，②直徑大于3.5cm，③血管浸潤(rùn)，④淋巴管浸潤(rùn)。Haruta等[10]發(fā)現(xiàn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌病例均伴有潰瘍形成，無(wú)潰瘍形成的粘膜內(nèi)癌，不管腫瘤大小及組織學(xué)類(lèi)型，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；粘膜下層浸潤(rùn)深度小于0.5mm的粘膜下癌(sm1)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與組織學(xué)分化、潰瘍形成、淋巴管侵犯密切相關(guān)。本組經(jīng)單因素及多因素分析，均提示浸潤(rùn)深度和腫瘤大小是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性隨癌灶增大及浸潤(rùn)加深而增加；多因素分析還提示腫瘤組織學(xué)類(lèi)型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，分化不良型更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單因素分析未提示相關(guān)性，考慮可能是由于本組病例數(shù)較少，存在偏倚；而包括大體分型及脈管浸潤(rùn)在內(nèi)的其他指標(biāo)未顯示相關(guān)性。如果按照Haruta的分層方法進(jìn)行進(jìn)一步分析，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)大體類(lèi)型、脈管浸潤(rùn)等指標(biāo)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。本組5例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌均伴有潰瘍形成，也提示大體類(lèi)型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能存在相關(guān)性。

Tsukuma等[11]的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，EGC維持在早期階段的中位數(shù)時(shí)間大約是44個(gè)月，這就為我們通過(guò)隨訪復(fù)查提高EGC的發(fā)現(xiàn)率創(chuàng)造了有利的條件。通過(guò)擴(kuò)大篩查范圍，加強(qiáng)高危人群的隨訪，提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EGC的識(shí)別能力，完全可以進(jìn)一步提高我國(guó)EGC的發(fā)現(xiàn)率。雖然腫瘤大小、浸潤(rùn)深度等臨床病理特征可以一定程度上初步評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，但是如果能發(fā)現(xiàn)更可靠的評(píng)估指標(biāo)，將有助于EGC患者選擇合適的治療方案，在保證良好預(yù)后的前提下，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]江正輝.早期胃癌[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:193-201.

[2]Secondo Folli,Paolo Morgagni,Franco Roviello,et al.Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer(EGC)for the Italian Research Group for Gastric Cancer(IRGGC)[J].Japanese Journal of Clinical Oncology,2001,31:495-499.

[3]丸山雅一,馮莉,吳巍.早期胃癌的臨床基礎(chǔ)[J].中華腹部疾病雜志,2003,3(2):79-81.

[4]Participants in the Paris Workshop.The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions:esophagus,stomach,and colon[J].Gastrointest Endosc,2003,58(Suppl6):S3-S43.

[5]Hosokawa O,Kaizaki Y,Hattori M,et a1.Endoscopic findings of intramucosal gastric cancer with metastasis[J].Stomach and Intestine(Tokyo).2006,41(8):1141-1149．

[6]全國(guó)胃癌病理協(xié)作組.1477例早期胃癌病理分析——一般病理分析[J].中華消化雜志,1990,12:271.

[7]Kunisaki C,Makino H,Akiyama H,et al.Clinical significance of the metastatic lymphy-node ratio in early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2008,12(3):542-549.

[8]Roviello F,Rossi S,Marrelli D,et al.Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer:a multicenter Italian study[J].J Surg Oncol,2006,94(4):275-280.

[9]Okabayashi T,Kobayashi M,Nishimori I,et al.Clinicopathological features and medical management of early gastric cancer[J].Am J Surg,2008,195(2):229-232.

[10]Haruta H, Hosoya Y,Sakuma K,et al. Clinicopathological study of lymph-node metastasis in 1,389 patients with early gastric cancer:assessment of indications for endoscopic resection[J].J Dig Dis,2008,9(4):213-218.

[11]Tsukuma H,Oshima A,Narahara H,et al.Natural history of early gastric cancer:a non-concurrent,long term,follow-up study[J].Gut,2000,47(5):618-621.