經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的臨床研究

梁武華

呼吸暫停是早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率高，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦損害，甚至可危及生命。為探討鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的有效性和臨床價(jià)值，我院新生兒科對(duì)62例早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停患兒隨機(jī)采取NCPAP治療組和對(duì)照組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2007年01月～2009年12月我院NICU收住的62例反復(fù)呼吸暫停早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，均在生后24小時(shí)內(nèi)入院，隨機(jī)分為NCPAP治療組和對(duì)照組，NCPAP治療組經(jīng)家屬同意給予NCPAP輔助通氣治療。所有病例均符合《實(shí)用兒科學(xué)》早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，兩組均排除低血糖、低體溫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療方法 全部患兒予保溫、保持呼吸道通暢、維持血糖、血壓穩(wěn)定，重要臟器功能保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持，防治感染等綜合治療。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 出現(xiàn)呼吸暫停后給予刺激皮膚、氧療等處理，同時(shí)應(yīng)用氨茶堿，氨茶堿負(fù)荷量5mg/kg，30分鐘(min)內(nèi)靜脈泵入，12h后用維持量，每次2.5mg/kg，每12h1次。

1.2.3 NCPAP組治療方法 治療組采用德國(guó)生產(chǎn)的Stephan NC-PAPsystem治療，其具有調(diào)節(jié)吸入氧濃度及流量、加溫濕化、吸氣呼氣雙通道功能裝置，氣流經(jīng)加溫濕化后通過(guò)連接管道、乳膠鼻塞進(jìn)入患兒氣道，接氧氣源并清除患兒鼻腔分泌物，適當(dāng)墊高頸部以保持氣道開放，固定鼻塞，防止氧氣外漏。初調(diào)值如下：呼氣末正壓(PEEP)4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，F(xiàn)iO20.40～0.50，以后根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(每次調(diào)節(jié)1、2個(gè)參數(shù))：當(dāng)FiO2＜0.40時(shí)，逐漸減低NCPAP的壓力，每次降低0.5～1.0cmH2O，但當(dāng)PaO2＞80cmH2O時(shí)需較快的下調(diào)FiO2，使PaO2保持在50～80cm H2O；當(dāng)NCPAP的壓力下調(diào)至2～3cmH2O時(shí)，每次下調(diào)FiO20.025～0.05。治療過(guò)程中，持續(xù)經(jīng)口胃管減壓。

1.2.4 NCPAP撤離 患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤(rùn)，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)＞0.90～0.95;血?dú)夥治鍪緋H7.35～7.45，PaO2＞50～80mmHg，PaCO240～45mmHg；X線胸片顯示肺通氣狀況明顯改善。治療參數(shù)下調(diào)至FiO2為0.25～0.30，PEEP為2～3cmH2O時(shí)，仍可維持上述血?dú)夥治鲋笜?biāo)者，可考慮撤除NCPAP轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管給氧治療。

1.2.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 使用床旁多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)測(cè)呼吸呼吸節(jié)律、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度，每2h記錄各項(xiàng)生命體征變化。記錄NCPAP治療組上機(jī)前(0h)及上機(jī)后4、24h血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2的變化，計(jì)算肺氧合指數(shù)(OI)=MAP×FiO2×100/PaO2，兩組患兒均記錄病情轉(zhuǎn)歸。

表1 兩組一般資料的比較(x±s，例)

1.2.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療24h內(nèi)無(wú)呼吸暫停發(fā)作。有效：治療72h內(nèi)無(wú)呼吸暫停發(fā)作。無(wú)效:治療72h后仍有呼吸暫停發(fā)作或治療過(guò)程中病情加重，需予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)兩組各指標(biāo)比較采用兩因素方差分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒胎齡、性別、時(shí)齡、體質(zhì)量、出生1分鐘Apgar評(píng)分、首次發(fā)生AOP的時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療組治療前后氧合指標(biāo)情況比較:治療組患兒在治療4h時(shí)，PaO2及PaCO2出現(xiàn)改變，OI顯著下降，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在治療24h后，PaO2、PaCO2和OI等指標(biāo)，與開始治療時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 治療組和對(duì)照組早產(chǎn)兒呼吸暫停效果比較 治療組31例中顯效21例，有效6例，總有效27例。對(duì)照組31例中顯效12例，有效5例，總有效17例。治療組顯效率及總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組31例患兒中，因病情加重改用氣管插管機(jī)械通氣有4例；對(duì)照組31例患兒中，因病情加重改用氣管插管機(jī)械通氣有11例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組31例患兒中，治愈29例(93.5%)，1例死于嚴(yán)重感染、硬腫癥合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，1例上機(jī)4d后家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療死亡，病死率6.4%；對(duì)照組31例患兒中，治愈22例(70.9%)，2例死于嚴(yán)重感染合并DIC，1例死于嚴(yán)重肺出血，1例死于腦實(shí)質(zhì)大量出血家長(zhǎng)放棄治療死亡，病死率12.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，由于孕期不足，呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，自主呼吸不規(guī)律，肺泡表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏，引起肺泡萎縮，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，原發(fā)性呼吸暫停即為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一。國(guó)內(nèi)報(bào)道，近年來(lái)，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率為23%，胎齡28～29周的極低出生體重兒發(fā)病率則高達(dá)90%[2]。呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致低氧血癥，影響患兒組織的氧合狀態(tài)；還可導(dǎo)致低血壓，腦灌注不足，輕者可引起腦組織缺氧缺血性損傷，重者則可導(dǎo)致患兒猝死。因此，迅速糾正低氧血癥，改善通氣與換氣功能，提高氧合程度，是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的關(guān)鍵，對(duì)提高患兒早期的生命質(zhì)量具有重要意義。

氨茶堿是目前臨床中較常使用的治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的藥物，他們的相關(guān)治療機(jī)制是，氨茶堿可興奮延髓呼吸中樞以增強(qiáng)對(duì)CO2的敏感性，興奮吸氣神經(jīng)原增加呼吸率，從而使呼吸暫停發(fā)作頻率減少。但其中毒劑量和治療量相近，容易發(fā)生毒副作用，如興奮性過(guò)高，心動(dòng)過(guò)速，水電解質(zhì)平衡紊亂，嘔吐、腹脹、胃潴留，氨茶堿還可影響動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，氨茶堿過(guò)量時(shí)可引起抽搐[3]。

表2 治療組治療前后氧合指標(biāo)情況比較(x±s)

表3 治療組和對(duì)照組早產(chǎn)兒呼吸暫停效果比較[例，(%)]

NCPAP是一種近年來(lái)日益廣泛應(yīng)用于新生兒疾病的呼吸支持治療技術(shù)。本研究結(jié)果提示：應(yīng)用NCPAP前后，PaO2、PaCO2和OI等氧合指標(biāo)改善時(shí)間相對(duì)較短，且改善效果更好；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明NCPAP在治療早產(chǎn)兒呼吸暫停改善肺氧合功能方面有更好療效。NCPAP是患兒在有自主呼吸情況下，在呼氣末給予一定的正壓，增加肺內(nèi)的氣體容積和功能殘氣量，使肺泡保持持續(xù)正壓，防止肺泡萎縮，增大彌散面積，減少動(dòng)靜脈分流，改善通氣／血流比例，提高動(dòng)脈血氧分壓，從而改善氧合[4]。

NCPAP可顯著減少早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作次數(shù)。本研究結(jié)果顯示：治療組反復(fù)呼吸暫停顯效率及有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。NCPAP在吸氣或呼氣狀態(tài)下保持一定壓力水平，增加神經(jīng)對(duì)呼吸中樞的反饋，增加呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力；減少呼吸功和能量消耗，防止或者延緩呼吸肌疲勞，從而減少呼吸暫停的發(fā)生[5]。

美國(guó)Hany Aly等[6]報(bào)道，NCPAP可降低超低出生體重兒肺表面活性物質(zhì)藥物的使用率，減少支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，有效增加患兒體重，提高患兒存活率。

總之，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用NCPAP給氧進(jìn)行呼吸支持治療，并對(duì)患兒呼吸暫停及呼吸功能改善情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明應(yīng)用NCPAP治療在改善呼吸暫停、血?dú)庵笜?biāo)、臨床療效等方面明顯優(yōu)于應(yīng)用NCPAP前，亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。NCPAP結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作容易、療效確切、安全易行，值得在臨床中進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

[1]胡亞美,江載芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:468-469.

[2]柳國(guó)勝.新生兒呼吸暫停[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(2):89-92.

[3]楊慶南,朱建幸.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的療效評(píng)中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志[J],2009,17(8):72-73.

[4]楊麗紅,邱菊,呂寶華.早產(chǎn)兒生后早期應(yīng)用NCPAP的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健,2008,33(23):4713-4714.

[5]李普,姜潔.NCPAP治療早產(chǎn)低體重兒反復(fù)呼吸暫停的臨床研究[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2005,12(2):145-146.

[6]Hany Aly,Joshua DM,Kantilal P,et al.Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight Infants[J].Pediatrics,2004,114(3):697-702.