肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的臨床分析

黃鑰藩

結(jié)核病在引起呼吸衰竭的所有病因中，僅次于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而位居第二[1]。盡管聯(lián)合化療已廣泛用于肺結(jié)核的治療并已取得顯著療效，但臨床上肺結(jié)核合并呼吸衰竭的病例仍時常見到。現(xiàn)對我院自2006年1月～2009年12月收治的肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者96例的臨床資料加以分析，以期對臨床診斷和治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共96例，其中男76例，女20例；年齡28～76歲，平均47.1歲；結(jié)核病史為7個月～12年，平均4.3年；肺結(jié)核類型為：粟粒型肺結(jié)核17例；慢性纖維空洞型肺結(jié)核46例，浸潤型肺結(jié)核33例。病灶以肺部干酪空洞、纖維化及增殖型為主，部分病例可有滲出型改變。

1.2 診斷 (1)96例患者皆有結(jié)核病史，近1周發(fā)生呼吸道感染者26例；(2)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸快而表淺癥狀者87例，其中并發(fā)腦水腫者46例，發(fā)生紫紺者66例；(3)伴發(fā)意識障礙者31例，其中狂躁者3例、嗜睡者18例、昏迷者5例、抽搐者5例；(4)血氣分析結(jié)果顯示96例呼吸衰竭患者中I型呼吸衰竭36例，II型呼吸衰竭60例。

1.3 合并癥 96例肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者中伴有肺氣腫者36例，伴有肺源性心臟病者41例，氣胸者13例，糖尿病者23例。

1.4 治療

1.4.1 抗結(jié)核治療 首先應(yīng)盡快開始正確有效地抗結(jié)核治療，去除或控制其他引起呼吸衰竭的誘因，常用的抗結(jié)核藥物如鏈霉素、利福平、異煙肼等。

1.4.2 呼吸興奮劑的應(yīng)用 主要是興奮呼吸中樞，增加通氣量。同時應(yīng)注意呼吸道內(nèi)分泌物的清除，解除支氣管痙攣，使呼吸道通暢。應(yīng)用呼吸興奮劑最好持續(xù)靜滴，一般維持24～48h，常用藥物有尼可剎米、洛貝林、回蘇靈、利他林、氨茶堿等。

1.4.3 氣管插管與氣管切開進行機械通氣 建立人工呼吸，減少死腔，便于吸痰與供氧。如經(jīng)上述各項處理通氣功能仍不改善，患者處于昏迷狀態(tài)，呼吸表淺，大量分泌物阻塞呼吸道或重度呼吸衰竭，有嚴重二氧化碳潴留，經(jīng)24h以上治療不緩解，應(yīng)進行氣管插管。插管超過72h仍不能拔管，應(yīng)及時做氣管切開。

1.4.4 氧療 ①高濃度給氧：適合低氧血癥型呼吸衰竭或急性窒息、急性呼吸道阻塞的患者，在搶救時邊清除呼吸道分泌物邊給氧；對處于昏迷或呼吸明顯減弱、呼吸停止的患者，應(yīng)及時氣管插管或用輸血針頭進行環(huán)甲膜穿刺急速供氧，必要時進行氣管切開；無條件時可立即進行人工呼吸，同時保持呼吸道通暢，充分給氧。②低濃度持續(xù)給氧：用于高碳酸血癥型呼吸衰竭，采用鼻導管給氧，吸氧濃度控制在24%～28%。吸氧后呼吸、心率減慢，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，表明缺氧糾正。如出現(xiàn)嗜唾、昏迷表示通氣不足、二氧化碳潴留加重，應(yīng)給予呼吸興奮劑和輔助呼吸。

1.4.5 維持酸堿平衡 治療重度呼吸性酸中毒，應(yīng)適量補堿，緩解酸中毒，堿性藥物常規(guī)一次可給予4%～5%碳酸氫鈉液100mL，靜脈滴注，使pH提高到7.30即可，防止過量。

1.4.6 控制感染 重癥肺結(jié)核患者發(fā)生的呼吸衰竭，常由于細菌引起肺部繼發(fā)感染致通氣與換氣功能嚴重受損而發(fā)生。故臨床上控制感染是十分重要的，常用藥物為青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類藥物等。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 96例患者中有82例在治療11～96d后呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，平均38.7d。14例死亡，死亡天數(shù)為2～45d，平均12.7d。14死亡病例中有6例死于呼吸衰竭，4例死于肝功能衰竭，2例死于循環(huán)衰竭，2例死于咯血窒息。

2.2 治療前后血氣分析結(jié)果比較 見表1。從表1可以看出，本組96例患者治療前和治療后血氣分析結(jié)果兩項指標均差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

呼吸衰竭既是肺結(jié)核致殘的主要原因，又是肺結(jié)核引起死亡的嚴重并發(fā)癥之一[2]。并發(fā)呼吸衰竭最常見的結(jié)核病類型為肺結(jié)核后遺癥和重癥肺結(jié)核。近年來，我國結(jié)核病發(fā)病率也有增加的趨勢。結(jié)核病發(fā)病率增加和難治性肺結(jié)核病例的出現(xiàn)，必然使肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的病例增多，治療難度增加[3]。故結(jié)核病防治工作者應(yīng)掌握更多有關(guān)呼吸衰竭的病因、發(fā)病機制、診斷和治療方面的知識；內(nèi)科醫(yī)師，特別是呼吸?？漆t(yī)師應(yīng)充分認識結(jié)核病是呼吸衰竭的主要病因之一。只有多方努力，才能從最大程度上降低結(jié)核病的發(fā)病率和肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的病死率。

表1 治療前后血氣分析結(jié)果比較(x±s)

[1]潘毓萱,趙雁林.菌陰肺結(jié)核的細菌學含義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(10):672.

[2]路希偉,伍建林.新發(fā)、復發(fā)及慢性肺結(jié)核CT征象的比較研究[J].中國防癆雜志,2007,29(1):25-28.

[3]屠德華.結(jié)核病防治[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004:78-81.