開腹與腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變臨床分析

李曉紅 謝虹

全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性或不典型增生等婦科良性疾病的常見手術(shù)之一。傳統(tǒng)的術(shù)式多為開腹完成，其最大的缺點(diǎn)是腹部創(chuàng)傷大，術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率高，病人恢復(fù)慢，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，近年來腹腔鏡輔助下陰式全子宮全切除(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)將傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)帶入了微創(chuàng)領(lǐng)域，本院2008年1月～2009年12月行LAVH共46例，取得了較好的效果?，F(xiàn)將同期行傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TAH)患者進(jìn)行回顧性對比分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院對子宮良性病變行LAVH共46例，年齡36～63歲；有腹部手術(shù)史6例。手術(shù)指征：子宮肌瘤32例，子宮腺肌病7例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性或不典型增生3例，CINII～I(xiàn)II級4例，其中合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2例，合并卵巢單純性囊腫3例，合并卵巢畸胎瘤1例，子宮最大如孕10周。同時(shí)隨機(jī)選擇同期TAH45例作為對照組。

1.2 手術(shù)方法 LAVH組采用15～30度頭低腳高膀胱截石位，置氣管鏡插管全身麻醉，放置舉宮器，按腹腔鏡手術(shù)常規(guī)在臍空及下腹共做三個(gè)穿刺點(diǎn)置鏡及操作。常規(guī)形成氣腹，壓力維持14mmHg。5例盆腔粘連及6例卵巢囊腫先在鏡下行粘連分解及卵巢囊腫剝出或切斷骨盆漏斗韌帶。雙極電凝切斷二側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶(需切除一側(cè)或雙側(cè)附件者)。打開膀胱子宮腹膜，游離宮旁組織，轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。經(jīng)陰道處理子宮主韌帶、宮骶韌帶及子宮動脈血管后從陰道拉出子宮，經(jīng)陰道縫合腹膜及陰道壁。最后腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面，確認(rèn)止血完善再沖洗盆腔，完成手術(shù)。TAH組麻醉后取仰臥位，開腹后按常規(guī)手術(shù)步驟行全子宮全切除術(shù)；同時(shí)行一側(cè)或雙側(cè)附件切除12例，卵巢囊腫剝出3例，盆腔粘連分解10例。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后最高體溫，排氣時(shí)間、住院時(shí)間等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利，LAVH組46例術(shù)中無一例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。LAVH組與TAH組手術(shù)時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)。術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況比較見表1。LAVH組平均術(shù)后疼痛時(shí)間、平均術(shù)后肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于TAH組，且LAVH組術(shù)后的疼痛程度輕，只有6例應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，而TAH組有34例應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，兩組比較差異有顯著性(P＜0.01)。LAVH組術(shù)后病率明顯少于TAH組，見表1。LAVH組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；TAH組術(shù)后2例腹部切口脂肪液化折線，經(jīng)換藥切口Ⅱ期縫合愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者均恢復(fù)良好。

3 討論

子宮切除術(shù)是目前僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)的第二常見婦產(chǎn)科手術(shù)，占腹部手術(shù)的第三位[1]。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)經(jīng)開腹(TAH)完成，TAH操作難度相對較低，器械要求不高，并且由于腹壁切口大，手術(shù)視野暴露清楚，其適應(yīng)證廣，不受子宮大小的限制，術(shù)中易處理較大的子宮和盆腔腫塊，可采用各種方法進(jìn)行術(shù)中快速止血。但其存在腹壁切口長、術(shù)中對腹腔臟器特別是腸道等的干擾多，因此患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，盆腔粘連機(jī)會增加[2]。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)由1989年Reich首次報(bào)道，國內(nèi)1993年劉彥開展了國內(nèi)的第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)。近年來各種術(shù)式逐漸推廣，目前已廣泛地應(yīng)用于臨床，腹腔鏡全子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)已成為非常成熟的全子宮切除術(shù)[3]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，婦科腹腔鏡技術(shù)得以在臨床上廣泛應(yīng)用。LAVH已成為技術(shù)成熟的子宮切除方法之一。本研究資料結(jié)果顯示，LAVH組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間都明顯優(yōu)于TAH組患者，差異有顯著性。因此我們認(rèn)為LAVH手術(shù)患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，腹部切口并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥少。LAVH手術(shù)不僅發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，如創(chuàng)口小，借助腹腔鏡光學(xué)系統(tǒng)，更好的暴露盆腔視野，明確盆腔內(nèi)子宮及雙側(cè)附件的情況，同時(shí)盆腹腔受到外界干擾少，對局部內(nèi)環(huán)境影響較小，同時(shí)LAVH又保留了陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡的輔助下，可以處理一些單純陰道手術(shù)切除子宮時(shí)處理宮旁及附件部位盆腔粘連困難的難題，手術(shù)結(jié)束后還可檢查陰道殘端縫合情況、有否出血以及盆底組織結(jié)構(gòu)情況，擴(kuò)大了經(jīng)陰道切除的范圍，降低了陰式子宮切除術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。故LAVH是臨床上值得推廣應(yīng)用的一種子宮切除的好方法。

表1 兩組手術(shù)情況比較

腹腔鏡子宮切除手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，手術(shù)能否順利完成，取決于多種因素，不僅僅要選擇合適的病例，掌握好手術(shù)禁忌證，同時(shí)還必須要求手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟的鏡下操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有一支配合默契、圍手術(shù)期處理能力強(qiáng)的手術(shù)組成員及有精良的腹腔鏡設(shè)備等[4]。文獻(xiàn)報(bào)道LAVH手術(shù)時(shí)間明顯少于TAH時(shí)間[5]，但本文資料顯示，我院進(jìn)行LAVH手術(shù)時(shí)間與TAH相比無顯著性差異(表1)，這就要求我們須進(jìn)一步提高手術(shù)醫(yī)師鏡下操作技巧，尤其是鏡下縫合和止血技術(shù)，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)，臨床中隨著鏡下操作技術(shù)的熟練、腹腔器械的發(fā)展，鏡下子宮切除的時(shí)間會明顯縮短。相信隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，器械設(shè)備的更新，腹腔鏡手術(shù)將更加完善，在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。

[1]Summitt R L.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy:a review of usefulness and outcomes[J].Clin Obstet Gynecol,2006,43(3):584-586.

[2]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:87.

[3]張菊新,凌簫鳴,李榮麗.等.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)29例分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2006,17(2):85-86.

[4]Cheng YL,Jia HF,Wei CC,et al.Comparison of total lapermcople hysterectomy and laroscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Gynecol Obstet Invest,2007,53:214-219．

[5]李光儀,尚慧玲,陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除術(shù)2272例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,40(3):168-170.