胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效觀察

劉宗亮

據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，非小細(xì)胞型肺癌(NSCLC)約占全部肺癌的80%，為肺癌中最為常見(jiàn)的類(lèi)型。NSCLC在肺癌中惡性程度較低，局部發(fā)展慢，但其存在微轉(zhuǎn)移灶的威脅，是治療成敗的關(guān)鍵問(wèn)題，由于其原發(fā)灶生長(zhǎng)緩慢，往往在肺內(nèi)病灶較小時(shí)已經(jīng)循淋巴道、血道轉(zhuǎn)移，因此對(duì)早期NSCLC實(shí)施淋巴結(jié)清掃的手術(shù)治療顯得尤為關(guān)鍵。本文就我院近年來(lái)收治的I期和II期NSCLC患者實(shí)施胸腔鏡和開(kāi)胸手術(shù)清掃淋巴結(jié)兩種手術(shù)的療效進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006年1月～2008年12月收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者126例，隨機(jī)分為觀察組(胸腔鏡手術(shù)治療組)和對(duì)照組(開(kāi)胸手術(shù)治療組)各63例，以上患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞型肺癌，且均符合進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥。觀察組63例中男41例，女22例；年齡51～78歲，平均67.3歲；肺癌類(lèi)型中腺癌28例，鱗癌19例，腺鱗癌16例；病灶位于左肺上葉者13例，左肺下葉者7例，右肺上葉者21例，右肺下葉者22例；TNM分期I期51例，II期12例。對(duì)照組63例中男43例，女20例；年齡53～81歲，平均68.1歲；肺癌類(lèi)型中腺癌30例，鱗癌15例，腺鱗癌18例；病灶位于左肺上葉者14例，左肺下葉者5例，右肺上葉者23例，右肺下葉者21例；TNM分期I期53例，II期10例。兩組從年齡、性別、肺癌類(lèi)型及分期等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)開(kāi)胸縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)：(1)患者采取雙腔管氣管內(nèi)插管，全身靜脈復(fù)合麻醉。側(cè)臥位，后外側(cè)切口；(2)切開(kāi)肺門(mén)處縱隔胸膜，將膈神經(jīng)用套帶牽開(kāi)，向患側(cè)肺門(mén)方向解剖，游離奇靜脈，如果氣管支氣管淋巴結(jié)腫大、懷疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)切斷奇靜脈；(3)在胸膜頂部，剪開(kāi)胸膜，顯露鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈，確認(rèn)患側(cè)喉返神經(jīng)，向下游離，顯露頭臂動(dòng)脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜及升主動(dòng)脈患側(cè)壁，結(jié)扎切斷縱隔脂肪組織中匯入上腔靜脈的小靜脈屬支；(4)按照這一順序依次清掃上縱隔淋巴結(jié)、氣管后淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)；(5)將肺牽向前方，顯露并保護(hù)迷走神經(jīng)，切斷迷走神經(jīng)肺叢，顯露心包后，清掃隆嵴下淋巴結(jié)和患側(cè)主支氣管旁淋巴結(jié)；(6)最后從肺韌帶最低點(diǎn)解剖下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)，繼續(xù)向上游離，清掃食管旁淋巴結(jié)。

1.2.2 觀察組 采用胸腔鏡下縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，胸腔鏡下行肺癌切除時(shí)通常在第6或第7肋間腋中線(xiàn)，置入套管用于胸腔鏡攝像系統(tǒng)，于第7或第8肋間腋后線(xiàn)作一操作孔。沿第4肋間作一5～7cm的切口，用于放入殘端閉合器和取出標(biāo)本。胸腔鏡器械用于胸內(nèi)操作，按傳統(tǒng)方式分支游離肺血管、支氣管。閉合器釘合肺血管、支氣管。常規(guī)清掃肺癌患者的肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用x±s表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功，隨訪1年兩組存活率均為96.8%(61/63)，手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。

由表1可以看出，兩組手術(shù)時(shí)間上比較差異不大(P＞0.05)，而從術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較均有顯著差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)治療是治療NSCLC的主要治療方法，術(shù)后預(yù)后較好，主要對(duì)象為病變局限、無(wú)明顯胸內(nèi)器官侵犯及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移的I、II期患者，包括部分III期估計(jì)可以全部切除的患者。NSCLC存在微轉(zhuǎn)移灶，為手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)[2]稱(chēng)肺癌外科手術(shù)治療后患者5年存活率可達(dá)50%，而單純化療或放療后患者的5年存活率不足10%，可見(jiàn)，及早的發(fā)現(xiàn)肺癌進(jìn)行手術(shù)切除和相關(guān)淋巴結(jié)清掃術(shù)是延長(zhǎng)患者生命的重要措施之一。

傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)多采用胸部后外側(cè)切口，這種切口對(duì)絕大部分的肺癌手術(shù)提供了充分的手術(shù)視野，基本上滿(mǎn)足了手術(shù)的需要；然而，這種切口切斷胸壁多塊大的肌肉，出血多，開(kāi)胸和關(guān)胸?zé)┈崳瑫r(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)后往往出現(xiàn)患者上肢上舉困難，部分還會(huì)出現(xiàn)“冰凍肩”等后遺癥[3]。隨著胸外科技術(shù)的不斷提高、輔助手術(shù)器械的不斷完善、麻醉技術(shù)的發(fā)展及選擇性單肺通氣技術(shù)的成熟，微創(chuàng)治療肺癌已逐漸應(yīng)用于臨床。利用胸腔鏡進(jìn)行早期NSCLC淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明顯改善上述的一些弊端，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血、輸血少，對(duì)心肺功能損傷小，開(kāi)、關(guān)胸時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)要求。文中兩組患者手術(shù)均獲成功，且患者的術(shù)后1年生存率相同，但手術(shù)時(shí)間、出血量等情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)胸腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)勢(shì)。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況比較

然而，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證較局限，因技術(shù)及設(shè)備的限制，胸腔鏡治療尚不能進(jìn)行特別復(fù)雜的手術(shù)，僅限于對(duì)一些肺癌早期或高齡低肺功能患者的治療；另外，與操作技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的手術(shù)安全性問(wèn)題也可能令人擔(dān)心，術(shù)中一旦出現(xiàn)大量出血，胸腔鏡下缺少及時(shí)有效的控制方法，故術(shù)中應(yīng)常備開(kāi)胸包，以便需要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)做開(kāi)胸手術(shù)?？傊瑢?duì)于適應(yīng)做胸腔鏡手術(shù)的早期NSCLC患者，我們應(yīng)該積極推廣此項(xiàng)技術(shù)，但同時(shí)也要注意到術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，要做到及早預(yù)防。

[1]鄺浩斌,黃冬生.多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):3-4.

[2]王樹(shù)軍.局部晚期非小細(xì)胞肺癌外科綜合性治療進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):67-69.

[3]王立巖,鄭彥.高齡非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡下有限肺切除32例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29,(24):3288-3289.