腰椎棘突間穩(wěn)定器（Wallis）早期療效分析

王義生，柯雨洪，肖 丹，昌耘冰，劉 斌，詹世強(qiáng)，鄭秋堅(jiān)

作為腰椎非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，腰椎棘突間穩(wěn)定器具有最大限度地保留相應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能、操作簡(jiǎn)單、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在腰椎間盤(pán)突出、不穩(wěn)，退行性脊髓腔狹窄，椎間盤(pán)源性下腰痛以及脊椎小關(guān)節(jié)綜合征等疾病的治療方面有著廣泛的應(yīng)用前景[1,2]，但在我國(guó)使用的例數(shù)和時(shí)間都相當(dāng)有限[3,4]，且對(duì)其臨床療效存在爭(zhēng)議。我院于2008年7月～2009年7月應(yīng)用腰椎棘突間穩(wěn)定器（Wallis）治療36例腰椎退行性疾病，近期療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男23例，女13例，年齡19～77歲，平均48.1歲。其中腰椎間盤(pán)脫出癥（中央型）8例，腰椎間盤(pán)脫出伴突出2例（L4/5加L3/4），腰椎間盤(pán)突出癥合并黃韌帶增厚10例，腰椎間盤(pán)突出癥伴側(cè)隱窩狹窄癥8例，單節(jié)段退變性椎管狹窄癥4例，融合平面之上位椎間盤(pán)明顯退變（Topping off）4例（L3/4和L4/5各2例）。植入Wallis 38套，其中L2/31套，L3/44套，L4/533套。Wallis型號(hào)：8號(hào)14例，10號(hào)17例，12號(hào)3例，8+10號(hào)1例，8+8號(hào)1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)均在全麻俯臥位下進(jìn)行，減壓側(cè)（或雙側(cè)）顯露至小關(guān)節(jié)外側(cè)，非減壓側(cè)只顯露至小關(guān)節(jié)內(nèi)緣。常規(guī)減壓（摘除突出髓核、椎管神經(jīng)根管擴(kuò)大成形）后修整Wallis的棘突及椎板接觸面/點(diǎn)，試模至“四平八穩(wěn)”和理想深度。反復(fù)進(jìn)行C臂X線機(jī)透視以測(cè)量撐開(kāi)的終板間高度，選擇最佳的型號(hào)植入。術(shù)后留置引流管，48 h內(nèi)拔除，離床活動(dòng)，及時(shí)指導(dǎo)患者行逐步腰背肌鍛煉，5 d內(nèi)出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用北美脊柱學(xué)會(huì)（North American Spine Society，NASS）問(wèn)卷[5]評(píng)價(jià)出院前患者及隨訪患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度。使用PACS系統(tǒng)提供的測(cè)量工具，以MR上無(wú)明顯退變的其他腰椎間盤(pán)（PfirrmannⅠ、Ⅱ）的高度平均值為正常參照值，在患者的DR X線照片上對(duì)手術(shù)前后椎間盤(pán)上下終板間高度進(jìn)行測(cè)量，由兩位脊柱專(zhuān)科醫(yī)師分別重復(fù)測(cè)量2次并取均值。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均60 min，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于減壓的程度和范圍，其中用于安裝Wallis的時(shí)間平均僅需10 min。術(shù)中出血量10～100 ml，平均50 ml，出血主要來(lái)自椎管減壓過(guò)程，與安裝Wallis無(wú)關(guān)。

2.2 出院前NASS問(wèn)卷調(diào)查和X線測(cè)量結(jié)果

對(duì)36例患者采用NASS問(wèn)卷進(jìn)行出院前調(diào)查，并重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者“腰部感覺(jué)如何”，32例（88.9%）認(rèn)為腰部堅(jiān)實(shí)有力，術(shù)前酸乏癥狀消失或明顯減輕；4例感覺(jué)“無(wú)變化”。手術(shù)前椎間盤(pán)上下終板間高度降低約2 mm的有：L2/31例，L3/43例，L4/516例；降低≥3 mm的有：L4/517例；1例椎間隙未降低。術(shù)前終板間高度降低的37個(gè)椎間盤(pán)中有31個(gè)（84%）在術(shù)后得到1～3 mm的增高，其中使用12號(hào)Wallis的2例比預(yù)期增高了2 mm，但無(wú)任何癥狀；術(shù)后椎間盤(pán)終板間高度達(dá)到上節(jié)或下節(jié)終板高度的平均值（除外L5/S1）。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均7個(gè)月。36例患者中33例獲得NASS問(wèn)卷的信訪回復(fù)，15例獲得復(fù)診體檢和照片復(fù)查，總滿(mǎn)意度92.5%。所有病例均未出現(xiàn)與Wallis系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 棘突間動(dòng)力穩(wěn)定器的作用機(jī)制

一般認(rèn)為，棘突間動(dòng)力穩(wěn)定裝置的作用主要包括以下幾點(diǎn)：（1）保留相應(yīng)節(jié)段在正常范圍內(nèi)的活動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)節(jié)段的載荷中心后移，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓[6]。（2）通過(guò)捆綁帶穩(wěn)定椎節(jié)，在限制節(jié)段過(guò)伸的同時(shí)約束屈曲，后者的作用為次。Wilke等[7]對(duì)Wallis、Coflex、Diam、X-Stop等4種穩(wěn)定裝置進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試比較，發(fā)現(xiàn)這些裝置在軀體伸直位均具有穩(wěn)定和降低椎間盤(pán)內(nèi)壓的作用，但對(duì)前屈、側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)幾乎無(wú)效。（3）減輕小關(guān)節(jié)負(fù)荷，對(duì)椎間孔起到撐開(kāi)作用。Christie等[8]介紹棘突間動(dòng)力穩(wěn)定裝置的優(yōu)點(diǎn)，指出其在理論上能夠擴(kuò)大椎間孔。本組僅測(cè)算間盤(pán)終板間高度的增加，但我們推測(cè)該穩(wěn)定器亦能擴(kuò)大椎間孔。（4）有利于病變椎間盤(pán)的修復(fù)，從而有效預(yù)防相鄰椎間盤(pán)的退變。Sénégas等[9]對(duì)241例使用Wallis的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)13年的隨訪研究，結(jié)果證實(shí)該棘突間動(dòng)力穩(wěn)定裝置的長(zhǎng)期安全性，認(rèn)為其可能通過(guò)保留節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能以對(duì)抗鄰近節(jié)段退變，從而達(dá)到長(zhǎng)期的保護(hù)作用。（5）降低椎間盤(pán)突出的再發(fā)率，有助于椎間盤(pán)源性疼痛的治療[10]。這一觀點(diǎn)的提出可能成為放寬植入手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)，值得商榷。Floman等[11]的臨床研究顯示，Wallis似乎不能預(yù)防椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)，但有助于減緩由早期椎間盤(pán)退變性疾病所引發(fā)的椎間盤(pán)源性疼痛。（6）延緩腰椎融合及Topping off的發(fā)生。Korovessis等[12]認(rèn)為，Wallis棘突間植入改變鄰近節(jié)段退變的自然史，有效地減輕融合節(jié)段之上鄰節(jié)椎間盤(pán)的退變。

圖1 患者，男性，22歲，L4/5椎間盤(pán)突出癥

Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是臨床上最早應(yīng)用的動(dòng)態(tài)固定裝置之一，由法國(guó)醫(yī)生Sénégas等設(shè)計(jì)并率先用于臨床[13]。它的主體由高分子材料PEEK制成，在棘突間形成一個(gè)“漂浮”裝置，起到撐開(kāi)作用，可分擔(dān)椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分負(fù)荷，通過(guò)上下棘突間捆綁帶的有限伸縮限制植入節(jié)段過(guò)度屈伸，降低棘突間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，同時(shí)保留相應(yīng)節(jié)段一定范圍的活動(dòng)度，從而避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的退變加速和失穩(wěn)，不僅能夠起到明顯緩解腰痛癥狀的作用，同時(shí)可避免融合對(duì)鄰近節(jié)段的影響。

3.2 適應(yīng)證選擇

Wallis系統(tǒng)的適應(yīng)證主要包括：（1）巨大的腰椎椎間盤(pán)突出癥；（2）腰椎椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)；（3）單純腰椎椎管狹窄癥；（4）腰椎融合部位相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)退變性疾??；（5）腰椎單純的ModicⅠ型終板退變導(dǎo)致的慢性下腰痛[13]。本組對(duì)Wallis系統(tǒng)的適應(yīng)證加以細(xì)化：（1）單節(jié)段的輕度退變不穩(wěn)（≤Ⅰ度），謹(jǐn)慎排除隱匿的峽部裂不穩(wěn)。筆者曾遇1例患者術(shù)前峽部裂漏診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后改為椎弓根釘固定融合。（2）中央型椎間盤(pán)突出或單側(cè)型巨大脫出癥，需要雙側(cè)減壓或單側(cè)擴(kuò)大減壓。（3）腰椎前凸增大，椎間盤(pán)終板間高度降低＜4 mm。（4）單節(jié)中央椎管或兩節(jié)側(cè)隱窩狹窄，對(duì)此類(lèi)患者通常僅行減壓手術(shù)即可，不需要摘除椎間盤(pán)。（5）Wallis植入的上、下棘突長(zhǎng)度（矢向）≥25 mm且高度（軸向）≥20 mm，S1明顯腰化的棘突長(zhǎng)度和高度如達(dá)到或接近上述要求的90%也可納入手術(shù)的考慮范圍內(nèi)。（6）Topping off。此外，患者年邁、合并骨質(zhì)疏松癥、椎節(jié)廣泛退變?cè)錾┯玻ㄌ貏e是小關(guān)節(jié)退變＞Ⅱ度）及椎間盤(pán)終板間高度＜5 mm均是需慎重考量的因素。本組1例77歲患者在嚴(yán)格評(píng)估全身狀況和腰椎局部條件的情況下實(shí)施手術(shù)，臨床效果滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為仔細(xì)甄別每一病例，對(duì)患者如實(shí)告知目前醫(yī)方對(duì)Wallis技術(shù)的所知，力爭(zhēng)醫(yī)患之間取得共識(shí)，是應(yīng)對(duì)爭(zhēng)議性治療技術(shù)的可取方法。

3.3 手術(shù)技巧

在Wallis植入的手術(shù)過(guò)程中，首先應(yīng)處理好椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄的病變，在此基礎(chǔ)上再?gòu)?qiáng)調(diào)Wallis植入的手術(shù)技巧。

3.3.1 保存完好的棘上韌帶 用利刀（避免用電刀）在保存韌帶最大寬度的前提下將其從兩個(gè)棘突上銳性分離并牽向非減壓側(cè)，術(shù)畢將其用強(qiáng)力縫線原位固定在棘突上。

3.3.2 對(duì)Wallis嵌壓面的棘突、椎板進(jìn)行修整、打磨，形成一個(gè)四平八穩(wěn)的槽，將試模接近硬膜1～2 mm，使應(yīng)力中心盡可能接近中柱。

3.3.3 試模時(shí)反復(fù)進(jìn)行C臂X線機(jī)透視，將試模前后的病椎和健椎終板間高度作同比測(cè)算，以求達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)的終板間高度增加值，避免過(guò)度撐開(kāi)致神經(jīng)根牽張痛、前凸丟失以及棘突骨折。

3.4 臨床療效

Sénégas等[13]對(duì)其自行設(shè)計(jì)的Wallis系統(tǒng)的臨床療效進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果顯示，Wallis系統(tǒng)對(duì)殘留下腰痛具有顯著療效，其所提供的穩(wěn)定性可以有效地緩解由退行性不穩(wěn)帶來(lái)的下腰痛，且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低。之后，Sénégas等[1]對(duì)Wallis系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)13年的隨訪，133例存活病人中有107例患者完成健康問(wèn)卷，其中20例植入物被拆除，另外87例Wallis仍保留。結(jié)果顯示，Wallis植入組的患者滿(mǎn)意度、Oswestry功能評(píng)分、疼痛VAS、SF-36生命質(zhì)量生理綜合評(píng)分、生理功能及社會(huì)功能等指標(biāo)均優(yōu)于植入物拆除組（P≤0.05），臨床效果滿(mǎn)意。Sobottke等[14]報(bào)道129例棘突間植入物（X-Stop、Wallis和Diam）治療腰椎椎管狹窄的回顧性研究，術(shù)后椎間孔高度、寬度及橫截面積，椎間角，椎間盤(pán)前后緣高度以及VAS均較術(shù)前有明顯改善，認(rèn)為棘突間植入物可以長(zhǎng)期顯著地緩解臨床癥狀，是治療該病的良好替代方法。但隨訪期間的影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，放射學(xué)改善結(jié)果似乎有向術(shù)前初始值恢復(fù)的趨勢(shì)，但VAS卻沒(méi)有因?yàn)椤俺C正丟失”而增加。

本組Wallis的即時(shí)和近期療效突出表現(xiàn)在患者術(shù)后腰部不適感消失及椎間盤(pán)高度的恢復(fù)，且隨訪期間無(wú)Wallis所致并發(fā)癥出現(xiàn)。其中2例醫(yī)務(wù)人員術(shù)后NASS問(wèn)卷有關(guān)“腰部堅(jiān)實(shí)有力，無(wú)酸乏感”的描述與其他患者的感覺(jué)相同，總滿(mǎn)意度達(dá)到92.5%，可見(jiàn)Wallis植入后撐開(kāi)嵌合與患者堅(jiān)實(shí)有力的感覺(jué)是相符合的。

3.5 不足之處和努力方向

本組例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，未能對(duì)手術(shù)前后JOA評(píng)分及椎間孔高度、面積的影像學(xué)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較。下一步計(jì)劃在隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行站立動(dòng)力位X線和MRI檢查，以期觀察其遠(yuǎn)期療效；同時(shí)展開(kāi)有關(guān)Wallis治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究。

1 Sénégas J,Vital JM,Pointillart V,et al.Clinical evaluation of a lumbar interspinous dynamic stabilization device(the Wallis system)with a 13-year mean follow-up[J].Neurosurg Rev,2009,32(3):335-342.

2 Bono CM,Vaccaro AR.Interspinous process devices in the lumbar spine[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(3):255-261.

3 楊述華,許偉華,葉樹(shù)楠.Wallis棘突間動(dòng)態(tài)固定防治腰椎退變的短期效果[J].中華骨科雜志,2009,29(1):12-16.

4 林陽(yáng),李鋒,陳安民.棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的早期觀察[J].生物骨科材料與臨床研究,2008,5(5):12-14.

5 Daltroy LH,Cats-Baril WL,Katz JN,et al.The North American Spine Society lumbar spine outcome assessment Instrument:reliability and validity tests[J].Spine,1996,21(6):741-749.

6 Guehring T,Unglaub F,Lorenz H,et al.Intradiscal pressure measurements in normal discs, compressed discs and compressed discs treated with axial posterior disc distraction:an experimental study on the rabbit lumbar spine model[J].Eur Spine J,2006,15(5):597-604.

7 Wilke HJ,Drumm J,Haussler K,et al.Biomechanical effect on different lumbar interspinous implants of flexibility and intradiscal pressure[J].Eur Spine J,2008,17(8):1049-1056.

8 Christie SD,Song JK,Fessler RG.Dynamic interspinous process technology[J].Spine,2005,30(16S):S74-S78.

9 Sénégas J,Vital JM,Pointillart V,et al.Long-term actuarial survivorship analysis of an interspinous stabilization system[J].Eur Spine J,2007,16(8):1279-1287.

10 Wilke HJ,Rohlmann F,Neidlinger-Wilke C,et al.Validity and interobserver agreement of a new radiographic grading system for intervertebral disc degeneration:part I.Lumbar spine[J].Eur Spine J,2006,15(6):720-730.

11 Floman Y,Millagram MA,Smorgick Y,et al.Failure of the Wallis interspinous implant to lower the incidence of recurrent lumbar disc herniations in patients undergoing primary disc excision[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(5):337-341.

12 Korovessis P,Repantis T,Zacharatos S.Does Wallis implant reduce adjacentsegmentdegeneration above lumbosacral instrumented fusion[J].Eur Spine J,2009,18(6):830-840.

13 Sénégas J.Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments:the Wallis system[J].Eur Spine J,2002,11(S2):S164-S169.

14 Sobottke R,Schluter-Brust K,Kaulhausen T,et al.Interspinous implants(X Stop,Wallis,Diam)for the treatment of LSS:is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome?[J].Eur Spine J,2009,18(10):1494-1503.